门诊中医特色辨证诊疗服务协议

门诊中医特色辨证诊疗服务协议甲方（中医医疗机构）：XX中医门诊部有限公司地址：XX市XX区XX路XX号统一社会信用代码：XXXX医疗机构执业许可证号：XXXX法定代表人：XXX乙方（患者）：XXX性别：X年龄：XX岁鉴于甲方是具备合法资质的中医医疗机构，乙方因自身健康需求自愿接受甲方提供的中医特色辨证诊疗服务，双方经平等协商，达成如下协议：一、服务内容1.核心服务：甲方为乙方提供中医特色辨证诊疗，包括：-中医四诊（望、闻、问、切）及辨证分型分析；-个体化诊疗方案制定（可选项目：中药汤剂/膏方/丸剂调配、毫针/艾灸/电针、成人/小儿推拿、穴位贴敷/拔罐/刮痧等）；-诊疗记录留存（含辨证结果、操作/用药明细、调护建议）；-必要随访指导（用药注意事项、生活方式干预建议）。2.服务周期：单次诊疗为即时服务；若乙方选择疗程服务，双方另行约定周期及项目清单。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：-按公示标准收取服务费用；-要求乙方如实提供诊疗所需的病史、过敏史等信息；-对乙方违反门诊规定、不配合诊疗的行为，有权暂停/终止服务；-追讨乙方拖欠的服务费用。2.义务：-确保诊疗人员具备相应执业资格，医疗机构资质合法有效；-服务前如实告知乙方服务内容、收费、潜在风险及注意事项；-严格遵循中医诊疗规范操作，保障服务安全；-妥善保管乙方诊疗记录及个人信息，不得泄露、篡改；-服务中出现异常情况（如过敏、晕针），立即采取处置措施并告知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利：-了解服务细节、收费标准、风险及预期效果；-自主选择服务项目及诊疗医师；-要求甲方保护个人信息及诊疗隐私；-对服务质量提出异议并反馈。2.义务：-如实提供完整病史（既往/现病史、过敏史、用药史、家族病史等），不得隐瞒虚假信息；-配合诊疗操作，遵守门诊规章制度；-按时足额支付服务费用；-服务中出现不适立即告知医师，不得擅自更改用药/操作方案；-遵循甲方给出的生活调护建议。三、费用及支付1.收费标准：严格执行国家及地方物价部门核准的公示价格，乙方可在门诊公示栏查阅确认。2.支付方式：现金、电子支付（微信/支付宝），单次服务即时结清；疗程服务可分期支付（首次不低于总费用30%）。3.退费规则：-未使用服务项目：凭有效凭证3个工作日内退费（扣除已产生的材料/人工成本，按公示标准执行）；-已使用项目：不予退费；-甲方原因导致服务中断：全额退还未使用费用，并承担相应责任。四、隐私保护1.甲方遵守《个人信息保护法》《医疗机构管理条例》，对乙方姓名、病史、诊疗记录等信息严格保密。2.未经乙方书面同意，甲方不得向第三方泄露信息；仅在法律规定、公共利益需要或乙方授权时可披露。3.甲方使用乙方信息仅限诊疗目的，不得用于其他用途。五、风险告知及责任承担1.潜在风险（甲方已充分告知）：-中药：轻微胃肠道不适，极少数过敏（皮疹、瘙痒）；-针灸：局部轻微出血、酸胀感，皮下血肿（可自行吸收），极少数晕针；-推拿：局部肌肉酸痛（可缓解），孕妇、骨折、皮肤破损者禁用；-贴敷：局部皮肤发红、瘙痒（可消退），过敏者禁用；-个体差异：诊疗效果存在波动，无法保证100%治愈。2.责任划分：-甲方违规操作/未履行告知义务导致损害：承担赔偿责任；-乙方隐瞒病史/不配合诊疗导致损害：自行承担；-不可抗力（疫情、自然灾害等）导致服务中断：双方互不担责，甲方退还未使用费用。六、违约责任1.甲方服务质量问题：乙方有权要求整改、退费，造成损害的承担赔偿；2.乙方拖欠费用：甲方暂停服务，逾期7日终止服务并追讨全款；3.甲方泄露隐私：乙方有权要求停止侵害、赔礼道歉，造成损失的承担赔偿；4.任何一方违约造成对方损失：承担相应赔偿责任。七、争议解决1.协商优先：双方先友好协商解决争议；2.诉讼解决：协商不成的，向甲方所在地人民法院提起诉讼。八、其他1.本协议自双方签字（甲方盖章、乙方签字）之日起生效；2.一式两份，甲乙各执一份，具有同等效力；3.未尽事宜另行签订补充协议，与本协议一致；4.乙方确认已阅读并理解本