消化道出血病重协议书

消化道出血病重协议书一、患者基本信息患者姓名：_________性别：_____年龄：岁住院号：____科室：_________床号：_____二、法律依据与告知义务2.1医疗告知的法律基础根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条进一步明确规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条规定，公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。2.2医疗机构的告知义务范围医疗机构及其医务人员在医疗活动中应当遵守以下规定：遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私因病施治，合理治疗向患者如实告知病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况，并及时解答其咨询，做好心理疏导需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其明确同意，不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明并取得其明确同意因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者及其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施2.3患者的知情同意权知情同意权是指患者有权知道自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍。知情同意的实质是患者方在实施病人自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。知情同意权由知情、理解、同意三个要素所构成。2.4告知对象的法定顺序根据相关法律法规规定，医疗告知对象应当遵循以下顺序：患者本人：第一顺位是患者本人，只要其神志清醒、具备自主决策能力近亲属：第二顺位是近亲属，包括配偶、父母、成年子女，适用于病情不宜直接告知患者等特殊情形法定监护人：对于未成年人患者，知情同意权的主体是其父母；对于精神病患者、神志不明的患者，知情同意权的主体是配偶、父母、成年子女和其他近亲属等不能或者不宜向患者说明的情形包括：患者不具备完全的民事行为能力的患者神志不清，或已处于昏迷、生命垂危状态，无法自主做出决定的向患者告知后会对患者产生不利后果的情形，比如，对心理脆弱的患者，在其罹患癌症时，直接告知有可能使其陷入悲观、恐惧中，反而不利于治疗的因实施"保护性医疗措施"而不宜向患者说明的情形2.5违反告知义务的法律后果根据《中华人民共和国医师法》第五十五条规定，医师在提供医疗卫生服务或者开展医学临床研究中，未按照规定履行告知义务或者取得知情同意，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗机构可能被给予警告并处一万元以上五万元以下罚款，相关责任人员可能被暂停一至六个月执业活动。民事赔偿方面，未尽告知义务可能导致医疗机构承担医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失，金额可能十分巨大。程序法上，一旦医疗机构无法举证证明已履行告知义务，法院可直接推定其存在过错，使医疗机构在诉讼中处于极其被动的地位。三、患者病情告知3.1当前诊断及病情评估根据患者入院时的主诉、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为急性上消化道出血（出血部位位于屈氏韧带以上，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等区域）。患者目前病情危重，已处于病重/病危状态。病情评估依据：患者出现呕血和/或黑便症状心率：_____次/分钟（正常范围60-100次/分钟）血压：_____mmHg（收缩压低于90mmHg提示休克）血红蛋白：_____g/L（正常范围男性120-160g/L，女性110-150g/L）格拉斯哥-布拉奇福德评分（GBS）：_____分（≥2分提示需要干预）3.2消化道出血的严重程度分级根据患者的临床表现和实验室检查，其消化道出血属于重度出血，失血量估计超过1000ml，占循环血容量的20%以上。具体表现为：轻度出血（失血量<500ml）：症状不明显中度出血（失血量500-1000ml）：有头晕、心慌、乏力等表现重度出血（失血量>1000ml）：出现休克表现，如心率明显增快（>120次/分）、收缩压低于80mmHg、呼吸急促、面色苍白、四肢厥冷、尿量减少等3.3格拉斯哥-布拉奇福德评分系统格拉斯哥-布拉奇福德评分（GBS）是目前广泛应用于急性上消化道出血患者风险评估的工具，包括以下指标：评分项目分数血尿素氮（mmol/L）0-6分血红蛋白（g/L）（男性）0-6分血红蛋白（g/L）（女性）0-6分收缩压（mmHg）0-3分心率（次/分钟）0-2分其他：黑便、晕厥、肝病、心衰各1分GBS≤1分提示极低风险出血，这类患者中仅有1.2%需要输血或进行急诊干预，可在门诊进一步诊治。3.4休克指数评估患者目前的休克指数为_____（心率/收缩压），根据休克指数评估：休克指数0.5：血容量正常休克指数1.0：轻度休克（失血量20-30%）休克指数1.0-1.5：中度休克（失血量30-40%）休克指数>1.5：重度休克（失血量40-50%）休克指数>2.0：极重度休克（失血量>50%）四、病情发展及潜在风险告知4.1失血性休克风险患者目前存在发生失血性休克的极高风险。休克的严重程度可通过休克指数（心率/收缩压）来评估：失血性休克的临床表现包括：早期表现：患者可有痛苦、紧张、口渴，皮肤黏膜开始苍白、发凉等表现进展期表现：面色苍白、意识不清、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克晚期：可出现多器官功能障碍，最终导致死亡4.2重要脏器功能损害风险持续的消化道出血会导致重要脏器缺血缺氧，可能引发以下严重后果：心脏损害：心肌缺血、心律失常，严重时可导致心力衰竭对于有潜在性缺血性心脏病的患者，可能因冠状动脉灌注不足而发生心绞痛或心肌梗塞脑损害：脑灌注不足可致头晕、意识障碍，甚至昏迷严重时可导致脑疝形成、中枢性呼吸循环衰竭肾脏损害：肾灌注不足可引起少尿或无尿，导致急性肾功能衰竭对于肝硬化患者，可能诱发肝肾综合征（继发于肝衰竭的肾衰竭）肝脏损害：肝脏缺血缺氧会影响其合成、代谢等功能肝硬化患者可能诱发门体性肝性脑病肺脏损害：肺灌注不足可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4.3其他严重并发症患者还可能出现以下危及生命的并发症：呼吸、心跳骤停：严重失血可导致循环衰竭，最终引起心跳呼吸停止多器官功能衰竭：包括心、脑、肺、肝、肾等重要器官同时或相继出现功能障碍严重心律失常：电解质紊乱、心肌缺血等可诱发各种心律失常弥散性血管内凝血（DIC）：大量失血和休克可激活凝血系统，导致广泛微血栓形成感染性休克：抵抗力下降可能合并感染，进而发展为感染性休克消化道再次大出血：出血部位可能再次出血，使病情进一步恶化4.4消化道出血的并发症根据医学资料，消化道出血的主要并发症包括：失血性贫血：急性大量出血后均有失血性贫血，贫血程度与失血量、出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。患者常表现为面色苍白、意识不清、四肢厥冷等。失血性休克：消化道出血量大、出血速度快，容易导致血容量快速下降，发生失血性休克。患者可有痛苦、紧张、口渴，皮肤黏膜开始苍白、发凉等表现。死亡：大量失血后，心、脑等重要器官所需的氧气和营养物质无法通过血液运输，不能够维持正常功能，可导致死亡。五、医院治疗方案及后续措施5.1紧急救治措施针对患者的危重病情，医院已采取以下紧急救治措施：1.容量复苏治疗建立至少2条18G静脉通路，必要时行中心静脉置管采用限制性液体复苏策略，收缩压维持在80-90mmHg密切监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况2.输血治疗输血指征：收缩压<90mmHg、心率>110次/分钟、血红蛋白<70g/L采用限制性输血策略，血红蛋白目标值70-90g/L大量出血时按1:1:1比例输注红细胞、血浆、血小板3.药物治疗抑酸药物：质子泵抑制剂（PPI）：如奥美拉唑、兰索拉唑等通过抑制胃酸分泌，提高胃内pH值（≥6），促进凝血高危患者采用"首剂80mg静脉注射+8mg/h持续输注72小时"方案生长抑素及其类似物：如奥曲肽、施他宁等能显著减少内脏血流量，降低门静脉压力用于食管胃底静脉曲张破裂出血或严重的非静脉曲张出血用法：首剂0.25mg静脉推注，随后0.25mg/h持续静脉滴注5.2诊断性检查为明确出血原因和部位，医院将安排以下检查：急诊胃镜检查：这是诊断上消化道出血的首选方法，可在直视下观察出血部位和原因血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查：动态监测血红蛋白、血小板、凝血指标等变化腹部CT血管造影（CTA）：如内镜检查阴性或有禁忌，可用于寻找出血部位选择性血管造影：适用于活动性出血的患者，可同时进行介入治疗5.3后续治疗措施根据病情发展和检查结果，患者可能需要接受以下治疗：1.内镜下止血治疗注射治疗：局部注射肾上腺素、硬化剂等热凝固治疗：包括电凝、氩等离子凝固等机械止血：使用止血夹、套扎等方法对于活动性出血或可见血管残端的溃疡，通常联合使用多种方法2.介入治疗如内镜治疗失败或不适合内镜治疗，可考虑血管栓塞术通过股动脉穿刺，将导管送入出血血管注入栓塞剂（如弹簧圈、明胶海绵等）阻断血流创伤小，恢复快，可在局部麻醉下进行3.手术治疗适用于内科治疗和介入治疗均无效的患者手术方式根据出血部位和原因确定，可能包括：溃疡修补术部分胃切除术肠切除术血管结扎术4.重症监护治疗如病情持续恶化，患者可能需要转入重症监护病房（ICU）进行有创血流动力学监测机械通气支持连续性肾脏替代治疗（CRRT）等5.4治疗目标与预后评估治疗目标：立即止血，控制活动性出血恢复有效循环血容量，纠正休克保护重要脏器功能，预防并发症明确出血原因，针对病因进行治疗预后评估：消化道出血患者的预后与其病因有关，但多数患者经积极治疗，症状可得到缓解，不再出血。如治疗不及时，患者可发生休克，甚至死亡。年龄>65岁、合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；出血量大或短期内反复出血；食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；消化性溃疡基底血管裸露的患者死亡率较高。5.5手术分级管理要求根据《医疗机构手术分级管理办法》，手术分为四级，其中四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。手术风险包括麻醉风险、手术主要并发症发生风险、围手术期死亡风险等。对于消化道出血患者可能需要进行的手术，医院将按照手术分级管理制度进行管理，确保手术质量和患者安全。六、医患双方权利与义务6.1医疗机构的权利与义务医疗机构的义务：如实告知病情的义务医务人员应当向患者或其近亲属如实告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况及时解答患者或其近亲属的咨询，做好心理疏导若如实告知患者可能产生不利后果的，应当如实告知其近亲属尽力救治的义务医院将按照诊疗规范，采取一切必要的治疗措施配备充足的医疗资源，包括医护人员、药品、设备等对患者进行24小时监护，密切观察病情变化保护患者隐私的义务医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料违反保密义务造成患者损害的，应当承担侵权责任规范诊疗的义务遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规恪守医疗服务职业道德因病施治，合理治疗病历管理义务按照国家规定书写并保存病历资料患者要求查阅、复制病历资料的，医疗机构应当及时提供因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明医疗机构的权利：获得配合的权利要求患者或其家属配合医院的诊疗工作要求患者如实提供与病情有关的信息要求患者按照医嘱进行治疗收取医疗费用的权利按照国家规定的收费标准收取诊疗费用对自费项目进行明确告知患者应当按照规定支付医疗费用紧急处置权因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施保护自身合法权益的权利医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护禁止任何人实施危害医务人员人身安全、扰乱医疗秩序的行为对于"医闹"等违法行为，有权依法追究法律责任6.2患者家属的权利与义务家属的权利：知情权有权了解患者的病情、治疗方案、医疗风险等信息有权知道替代医疗方案及其优缺点有权查阅、复制患者的病历资料（客观记录诊疗活动的部分）同意权对手术、特殊检查、特殊治疗等有决定权可以选择接受或拒绝某些治疗方案有权了解不同治疗方案的利弊监督权监督医院的诊疗行为是否符合规范对医疗服务质量提出意见和建议获得解释权要求医务人员对治疗措施进行详细解释对不理解的问题要求进一步说明隐私保护权患者的隐私和个人信息受法律保护未经患者同意，不得泄露、公开或不当使用患者的隐私信息家属的义务：配合治疗的义务遵守医院的规章制度，配合医务人员的诊疗工作如实提供患者的病史、过敏史等信息按照医嘱协助护理患者签署知情同意书的义务对需要家属同意的医疗措施，及时签署知情同意书理解并接受治疗可能带来的风险在患者无法签字时，代为签署相关文书支付医疗费用的义务按照医院规定及时缴纳医疗费用对自费项目承担支付责任尊重医务人员的义务尊重医务人员的专业判断不得以任何方式干扰正常医疗秩序不得实施危害医务人员人身安全的行为6.3特殊情况的处理患者意识不清时：由家属代为行使知情同意权，按照法定顺序确定代理人紧急抢救情况：在以下情况下，医院可先行救治：患者生命垂危，来不及征求家属意见家属无法及时到达医院家属拒绝签字但不签字将危及患者生命经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施治疗方案变更时：如需要调整治疗方案，医院将再次告知家属并取得同意拒绝治疗的后果：如家属拒绝必要的治疗，需承担相应的风险和后果医疗纠纷处理：发生医疗纠纷时，医患双方可以通过以下途径解决：双方自愿协商申请人民调解申请行政调解向人民法院提起诉讼法律、法规规定的其他途径6.4病历资料的查阅与复制根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患方可以查阅、复印或者复制的病历资料包括：体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等客观记录诊疗活动的病历资料。病程记录、病例讨论、会诊意见等主观分析病历资料不属于患方可复印或者复制范畴。七、医疗风险评估与告知7.1医疗风险评估的法律要求根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，医疗机构应当加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，定期检查措施落实情况，及时消除隐患。《医疗机构手术分级管理办法》要求医疗机构根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度和伦理风险，对手术进行分级管理。手术风险包括麻醉风险、手术主要并发症发生风险、围手术期死亡风险等。7.2消化道出血的风险评估标准对于消化道出血患者，医院采用以下风险评估体系：1.格拉斯哥-布拉奇福德评分（GBS）GBS评分是评估急性上消化道出血患者需要临床干预（输血、内镜治疗或手术）或死亡风险的最佳指标，GBS≥7是预测内镜治疗的最佳选择。2.休克指数评估休克指数=心率/收缩压休克指数0.5：血容量正常休克指数1.0：轻度休克（失血量20-30%）休克指数1.0-1.5：中度休克（失血量30-40%）休克指数>1.5：重度休克（失血量40-50%）休克指数>2.0：极重度休克（失血量>50%）3.危险程度分层根据急性上消化道出血患者的临床表现，可将危险程度分为5层：分层症状体征休克指数处置医疗区域极高危心率>120次/min，收缩压<70mmHg或急性血压降低，心跳、呼吸停止或节律不稳定>1.5立即复苏急诊抢救区高危心率100-120次/min，收缩压70-90mmHg，晕厥、少尿、意识模糊、四肢末梢湿冷、持续的呕血或便血1.0-1.5立即监护生命体征，10min内开始积极救治急诊抢救区中危血压、心率、Hb基本正常，生命体征暂时稳定，高龄或伴严重基础疾病，存在潜在生命威胁0.5-1.0优先诊治，30min内接诊急诊普通诊疗区低危生命体征平稳0.5顺序就诊，60min内接诊急诊普通诊疗区极低危病情稳定，GBS≤10.5随访门诊存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或GBS>1中任意一项，应考虑为危险性急性上消化道出血。7.3病危病重通知书的法律要求根据病历书写基本规范，患者病情危重的时候，医院必须要出具书面的病危通知书