重症患者压疮预防与处理方案

重症患者压疮预防与处理方案演讲人CONTENTS重症患者压疮预防与处理方案压疮概述：定义、病理生理与高危因素|因素类别|具体内容|重症患者压疮的预防策略：从“风险评估”到“全程管理”重症患者压疮的处理方案：分期处理，促进愈合总结：压疮预防与处理的“全程化、个体化、精细化”目录01重症患者压疮预防与处理方案重症患者压疮预防与处理方案作为重症医学科的一名临床工作者，我曾在无数个深夜与压疮“博弈”——一位长期机械通行的ARDS患者，尽管我们每2小时协助翻身，骶尾部仍出现不可分期压疮，深达肌层，最终因继发感染导致多器官功能衰竭；而另一位脊髓损伤合并低蛋白血症的患者，通过早期风险评估、精细化皮肤护理及多学科协作，在ICU住院28天未出现一处压疮。这两个截然不同的案例，让我深刻意识到：压疮的发生绝非“不可避免”，而是对医疗团队专业能力、人文关怀的全面考验。重症患者因病情危重、活动受限、营养代谢紊乱等特点，成为压疮最高危人群，其不仅增加痛苦、延长住院时间，更可能引发严重感染甚至危及生命。本文将从压疮的病理生理基础出发，系统阐述重症患者压疮的预防策略与处理方案，旨在为临床实践提供全面、可操作的指导。02压疮概述：定义、病理生理与高危因素压疮的定义与分期压疮（PressureInjury），既往称“压力性溃疡”，是指皮肤和/或皮下组织由于局部压力、剪切力或摩擦力导致的皮肤完整性和皮下组织局限性损伤，通常发生在骨隆突处。2016年NPUAP/EPUAP联合更新了压疮分期标准，将压疮分为6期：1.Ⅰ期压疮：皮肤完整，指压不变白的红斑，局部温度、硬度、感觉异常；2.Ⅱ期压疮：部分皮层缺损，表现为浅表开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉，或表现为完整的/开放/破裂的血清性水疱；3.Ⅲ期压疮：全层皮肤缺损，可见脂肪暴露，无骨骼、肌腱或肌肉暴露，可有腐肉和/或焦痂；压疮的定义与分期4.Ⅳ期压疮：全层组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，常有腐肉或焦痂，且可存在潜行或窦道；5.不可分期压疮：全层组织缺损，创面基底被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或褐色）和/或焦痂（褐色、黑色）覆盖，无法确认分期；6.深部组织压力性损伤（DTPI）：局部完整或开放的黑紫色或充血性皮肤变色，或表皮分离后呈现黑色的伤口床或充血性水疱，提示深层组织损伤。压疮的病理生理机制压疮的核心病理生理是“压力-缺血-再灌注损伤”三联征。当局部压力超过毛细血管平均压（32mmHg）且持续2小时以上，即可导致毛细血管闭塞、组织缺血缺氧；若压力解除后血流恢复，会产生大量氧自由基，引发“再灌注损伤”，进一步加剧组织坏死。此外，剪切力（如半卧位时身体下滑，皮肤与皮下组织相对移位）和摩擦力（如床单褶皱、患者拖拽）会加重组织损伤，其中剪切力损伤程度是垂直压力的3倍。重症患者常因微循环障碍、低灌注状态，即使较低压力也可能导致组织损伤。重症患者压疮的高危因素重症患者压疮风险是多重因素交互作用的结果，需从“患者自身因素”与“医疗因素”双维度识别：03|因素类别|具体内容||因素类别|具体内容||--------------------|-----------------------------------------------------------------------------||患者自身因素|1.活动能力受限：镇静状态、脊髓损伤、骨折制动等，无法自主变换体位；<br>2.感知能力下降：昏迷、镇静镇痛药物使用（如苯二氮䓬、阿片类药物），无法感知不适；<br>3.营养代谢紊乱：低蛋白血症（白蛋白<30g/L）、维生素缺乏（如维生素C、锌）、脱水导致组织修复能力下降；<br>4.皮肤屏障受损：潮湿（大小便失禁、出汗多、伤口渗液）、水肿、低体温；<br>5.高龄与基础疾病：年龄>65岁、糖尿病（微血管病变）、外周血管疾病、恶性肿瘤。||因素类别|具体内容||医疗因素|1.医疗器械相关压力：面罩、呼吸机管路、心电监护导联线、尿管、胃管等固定过紧；<br>2.体位安置不当：长时间保持同一卧位、半卧位角度过大（>30）增加剪切力、骨隆突处未有效减压；<br>3.药物影响：糖皮质激素（抑制胶原蛋白合成）、血管活性药物（如去甲肾上腺素，导致皮肤灌注不足）；<br>4.护理操作疏漏：未定时翻身、皮肤评估不及时、清洁剂使用不当（如用酒精擦拭皮肤）。|04重症患者压疮的预防策略：从“风险评估”到“全程管理”重症患者压疮的预防策略：从“风险评估”到“全程管理”压疮预防的核心是“早期识别、主动干预、全程监控”。临床实践表明，规范的预防措施可使压疮发生率降低50%-60%。本部分将从“风险评估-皮肤管理-体位干预-营养支持-减压设备-团队协作”六个维度，系统阐述预防方案。风险评估：识别高危人群，制定个体化方案评估工具的选择与应用-Braden量表：是目前重症患者最常用的压疮风险评估工具，包含6个维度（感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力/剪切力），总分6-23分，≤12分为高危，≤9分为极高危。需在患者入院24小时内完成首次评估，此后每24-48小时评估1次，病情变化时（如意识状态改变、血流动力学波动）随时评估。-Norton量表：适用于老年患者，包含5个维度（身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况），总分5-20分，≤14分为高危。-临床补充评估：对Braden/Norton评分高危者，需进一步评估“微循环状态”（如毛细血管再充盈时间、皮肤温度）、“营养指标”（白蛋白、前白蛋白、血红蛋白）、“特殊因素”（如使用ECMO、CRRT患者管路固定处的压力风险）。风险评估：识别高危人群，制定个体化方案风险评估后的个体化干预-极高危患者（Braden≤9分）：启动“压疮预防会诊”，由专科护士、医生、营养师共同制定方案，每2小时翻身1次，使用高级减压床垫，床头悬挂“防压疮”警示标识，家属签署《压疮预防知情同意书》。-高危患者（Braden10-12分）：每3小时翻身1次，使用减压垫，增加皮肤检查频次（每班次1次）。皮肤管理：维护皮肤完整性，减少损伤风险皮肤是预防压疮的第一道防线，重症患者皮肤管理需遵循“清洁-保湿-保护-观察”四原则。皮肤管理：维护皮肤完整性，减少损伤风险皮肤清洁与干燥-清洁方法：每日用温水（32-34℃，避免热水）清洁皮肤，重点部位（腋窝、腹股沟、肛周）使用温和的弱酸性清洁剂（pH5.5-6.5，避免含酒精、香精的刺激性产品），清洁后用柔软毛巾“蘸干”（而非摩擦擦干）。-潮湿管理：对大小便失禁患者，使用“便后湿巾+皮肤保护剂”组合：每次排便后用湿巾清洁，待皮肤干燥后涂抹含氧化锌、硅酮的保护剂（如造口粉、皮肤保护膜），形成隔离层；对出汗多者，及时更换被服，保持床单位干燥平整（避免床单有渣屑、褶皱），可使用吸湿性强的棉质床单。皮肤管理：维护皮肤完整性，减少损伤风险皮肤保湿与保护-干燥皮肤：重症患者常因脱水、药物使用导致皮肤干燥，出现脱屑、皲裂，需涂抹含尿素（10%-20%）、甘油、神经酰胺的保湿剂，每日2-3次，重点涂抹骨隆突处（如骶尾部、足跟）。-易受压部位：对无皮肤破损的高危部位，可使用“透明敷料”（如IV3000）或“水胶体敷料”（如多爱肤）进行保护，减少摩擦力，同时便于观察皮肤颜色变化。皮肤管理：维护皮肤完整性，减少损伤风险皮肤观察与记录-观察内容：每班次检查骨隆突处（骶尾部、足跟、股骨大转子、肩胛骨、耳廓等）皮肤颜色（有无发红、紫绀）、温度（有无升高或降低）、硬度（有无水肿）、完整性（有无水疱、破损）。-发红处理：发现指压不变白的红斑（Ⅰ期压疮），立即解除该部位压力，用手掌轻轻按摩周围皮肤（避免直接按摩发红区域），涂抹透明敷料，每2小时观察1次，若发红无缓解或出现水疱，立即上报医生。体位干预：科学减压，减少剪切力与摩擦力翻身策略：定时与个体化结合-翻身频率：一般患者每2小时翻身1次，Braden≤9分者每1-2小时1次，使用高级减压床垫者可延长至每3小时1次（需动态评估）。翻身时遵循“30侧卧位”原则：将患者身体侧倾30，用软枕支撑背部、髋部，避免直接侧卧于90（增加股骨大转子压力）。-翻身记录：使用“翻身卡”记录翻身时间、体位、皮肤情况，每班次交接，确保连续性；对俯卧位患者（如ARDS患者），需重点观察眼、耳、男性生殖器、女性乳房、膝部等骨隆突处，使用凝胶垫减压，每2小时检查面部皮肤（避免眼球受压）。体位干预：科学减压，减少剪切力与摩擦力体位摆放：避免“危险体位”-足部保护：避免足部直接接触床栏（导致足跟压疮），使用足跟保护垫（如空气悬吊垫），保持踝关节功能位（避免足下垂）。-避免半卧位>30：半卧位时身体下滑会产生剪切力（骶尾部皮肤承受的压力可达垂直压力的3倍），若必须抬高床头，应≤30，且在臀部下方垫楔形垫，减少下滑风险。-特殊体位：对气管切开患者，颈部应处于中立位，避免头部长时间偏向一侧；对上肢制动患者，手臂外展角度≤90，避免腋窝血管神经受压。010203体位干预：科学减压，减少剪切力与摩擦力医疗器械相关压力管理-管路固定：呼吸机管路、输液管等使用“专用固定带”（而非胶布直接粘贴皮肤），避免管路牵拉导致皮肤损伤；面罩、鼻导管等与皮肤接触处涂抹透明敷料或使用减压衬垫。-设备接触点：监护导联线、血压袖带等避免长时间压迫同一部位，每班次更换位置；使用体外循环（如ECMO）患者，需观察穿刺侧肢体皮肤颜色、温度，每2小时评估1次。营养支持：改善组织灌注，促进修复营养是维持皮肤屏障功能和组织修复的基础，重症患者营养支持需“早期、目标化、个体化”。营养支持：改善组织灌注，促进修复营养风险评估与能量供给-营养评估：入院24小时内完成NRS2002营养风险筛查，≥3分者需制定营养支持方案；监测白蛋白（目标>30g/L）、前白蛋白（目标>180mg/L）、血红蛋白（目标>90g/L）等指标。-能量供给：重症患者能量需求为20-25kcal/kg/d，优先肠内营养（EN），若EN无法满足60%目标需求（>7天），需联合肠外营养（PN）。营养支持：改善组织灌注，促进修复营养素补充：重点关注蛋白质与微量元素-蛋白质：压疮高危患者蛋白质摄入量应≥1.5g/kg/d，选用“高生物蛋白制剂”（如乳清蛋白、水解蛋白），对胃肠功能障碍者使用“肽类制剂”（如百普力）。01-维生素与微量元素：维生素C（促进胶原蛋白合成，目标量100-200mg/d）、锌（促进上皮细胞修复，目标量12-15mg/d）、维生素A（促进上皮生长，目标量3000-5000U/d）可通过肠内营养补充或口服制剂。02-水分管理：维持出入量平衡，避免脱水导致皮肤干燥，每日液体摄入量（包括饮水、营养液、输液量）为30-35ml/kg，根据尿量、电解质调整。03营养支持：改善组织灌注，促进修复营养支持的监测与调整-EN耐受性：每4小时评估胃residualvolume（GRV），GRV>200ml时暂停EN，使用促胃肠动力药物（如甲氧氯普胺）；腹泻患者调整EN配方（如使用短肽型制剂）。-效果评价：每周监测体重、白蛋白，若白蛋白持续下降，需调整营养方案或补充人血白蛋白（仅适用于低蛋白血症导致的组织水肿，不作为营养常规）。减压设备：合理选择，辅助预防减压设备是预防压疮的重要辅助手段，其原理是通过“分散压力、减少剪切力、改善微循环”降低组织损伤风险。选择时需结合患者风险等级、体重、活动能力等因素。减压设备：合理选择，辅助预防床垫与床单的选择-普通床垫：适用于Braden>12分的中低危患者，需床垫硬度适中，避免过硬或过软（过软导致身体下陷，增加局部压力）。-高级减压床垫：-气垫床：分为“交替压力气垫”（通过气囊充气/放气交替减压，适用于Braden≤12分者）和“静态减压气垫”（如空气悬浮床、凝胶床垫，通过均匀分散压力适用于极高危或已发生压疮者）；-泡沫床垫：高密度记忆棉床垫（回弹性好，适用于长期卧床者）；-羊皮垫：天然羊皮垫（透气、吸湿，适用于皮肤脆弱者，但需定期消毒，避免滋生细菌）。减压设备：合理选择，辅助预防局部减压装置-坐垫：轮椅或床上坐位时使用，凝胶坐垫（分散压力效果好）、充气坐垫（可调节压力）优于海绵坐垫。-足跟保护垫：分为“凝胶型”（适用于无压疮者）和“空气悬吊型”（适用于已发红或Ⅰ期压疮者），避免足跟直接接触床面。-体位垫：楔形垫（用于保持30侧卧位）、软枕（用于支撑膝部、踝部，避免骨突处直接受压）。减压设备：合理选择，辅助预防设备使用的注意事项-定期检查：每日检查气囊床垫气压、有无漏气，泡沫床垫有无破损，确保功能正常；01-配合体位干预：减压设备不能替代定时翻身，需与翻身策略联合使用；02-皮肤观察：使用减压设备后仍需每班次检查皮肤，避免因“依赖设备”忽视局部皮肤变化。03团队协作：多学科联动，落实全程管理压疮预防不是护士的单人任务，而是需要医生、护士、营养师、康复师、药师等多学科协作的系统工程。团队协作：多学科联动，落实全程管理多学科团队（MDT）的建立与运作-团队组成：重症医学科医生（负责原发病治疗）、专科护士（负责压疮风险评估与护理方案制定）、营养师（负责营养支持方案）、康复师（负责体位摆放与肢体活动）、药师（负责药物调整，如减少镇静药物剂量）。-会诊机制：对Braden≤9分或已发生压疮患者，启动MDT会诊，每周召开1次病例讨论，根据病情变化调整方案。团队协作：多学科联动，落实全程管理家属参与与健康教育-家属教育：向家属解释压疮的风险因素、预防措施（如翻身、皮肤护理），指导家属协助观察皮肤、协助翻身（学习“轴线翻身”法，避免身体扭曲）；-心理支持：压疮患者常因担心“溃烂、截肢”产生焦虑，需告知“早期干预可有效预防”，增强治疗信心。团队协作：多学科联动，落实全程管理质量控制与持续改进231-压疮发生率监测：每月统计科室压疮发生率、发生率、转归情况，分析高危因素；-不良事件分析：对发生的压疮案例进行“根本原因分析（RCA）”，找出流程缺陷（如翻身不及时、评估漏项），制定改进措施；-培训与考核：每季度组织压疮预防与处理培训，通过“情景模拟”“案例讨论”提升团队专业能力，考核合格后方可上岗。05重症患者压疮的处理方案：分期处理，促进愈合重症患者压疮的处理方案：分期处理，促进愈合尽管预防措施到位，部分重症患者仍可能发生压疮，其处理原则为“分期评估、清除坏死组织、控制感染、促进愈合、减轻疼痛”。本部分将根据压疮分期，详细阐述处理方案。压疮伤口评估：明确分期与严重程度处理压疮前，需进行全面评估，包括“伤口局部评估”与“全身评估”：压疮伤口评估：明确分期与严重程度|评估维度|评估内容||--------------------|-----------------------------------------------------------------------------||伤口局部评估|1.分期：按NPUAP/EPUAP标准确定分期；<br>2.大小：用测量尺测量长（头-足）、宽（左-右）、深（用无菌棉签探测创面最深处），计算面积（长×宽）；<br>3.组织类型：观察创面基底（100%红色肉芽组织、黄色腐肉、黑色焦痂、混合型）；<br>4.潜行/窦道：用无菌棉签沿创面边缘探测潜行深度与方向，窦道需用探针测量深度与走向；<br>5.渗出液：评估量（少量<5ml/d、中量5-10ml/d、大量>10ml/d）、性质（浆液性、血性、脓性）、气味（无臭、恶臭）。|压疮伤口评估：明确分期与严重程度|评估维度|评估内容||全身评估|1.原发病控制：如感染、休克、低蛋白血症等是否纠正；<br>2.营养状态：白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平；<br>3.疼痛评估：用“重症疼痛观察量表（CPOT）”评估疼痛程度，避免因疼痛导致躁动、血压升高。|各分期压疮的处理原则与方法Ⅰ期压疮：解除压力，促进恢复处理原则：解除局部压力，促进血液循环，防止进展为Ⅱ期。处理方法：-解除压力：禁止按摩发红区域（按摩会加重组织损伤），每2小时变换体位，避免该部位受压；-皮肤保护：涂抹透明敷料（如IV3000）或水胶体敷料（如多爱肤），减少摩擦力，促进血液循环；-观察：每2小时检查发红区域，若24-48小时内无缓解，需上报医生调整方案。各分期压疮的处理原则与方法Ⅰ期压疮：解除压力，促进恢复2.Ⅱ期压疮：保护创面，预防感染处理原则：保护创面，促进上皮爬行，防止感染。处理方法：-小水疱（<5mm）：保持完整，避免抽吸（无菌水疱是天然屏障），涂抹透明敷料；-大水疱（>5mm）：在无菌操作下用注射器抽吸渗液，保留水疱皮，覆盖水胶体敷料（如多爱肤）；-浅表溃疡：用生理盐水清洁创面（避免使用双氧水、酒精等刺激性消毒液），覆盖水胶体敷料或泡沫敷料（如美清创），促进肉芽组织生长；-渗出液多者：使用藻酸盐敷料（如优赛）吸收渗液，外层覆盖纱布固定。3.Ⅲ/Ⅳ期压疮与不可分期压疮：清创、控制感染、促进肉芽生长处理原则：彻底清除坏死组织（清创），控制感染，促进肉芽组织生长，必要时手术修复。各分期压疮的处理原则与方法清创术：去除坏死组织，为愈合创造条件-自溶性清创：适用于黄色腐肉或黑色焦痂（无感染征象），使用水胶体敷料（如多爱肤）、藻酸盐敷料（如优赛）覆盖，利用创面自身渗出液中的酶溶解坏死组织，需定期更换（每3-5天1次）；-外科清创：适用于坏死组织多、感染严重者，在手术室或床旁进行，用手术刀、剪去除焦痂和腐肉，注意保护肌腱、骨骼等深部组织；-酶学清创：适用于无法耐受外科清创者，使用含胶原酶的凝胶（如清创胶），直接涂抹于创面，溶解坏死组织，需每24小时更换1次。各分期压疮的处理原则与方法感染控制：区分“定植”与“感染”-创面定植：创面有黄色腐肉、异味，但无脓性分泌物、周围皮肤无红肿热痛，无需使用抗生素，通过清创+敷料处理即可；-创面感染：创面有脓性分泌物、恶臭，周围皮肤红肿热痛，伴体温升高（>38℃）、白细胞计数升高，需做创面细菌培养+药敏试验，局部使用含银敷料（如银离子敷料）或抗生素软膏（如莫匹罗星），全身根据药敏结果使用抗生素（如万古霉素、美罗培南）。各分期压疮的处理原则与方法|创面类型|推荐敷料||--------------------|-----------------------------------------------------------------------------||100%红色肉芽组织|泡沫敷料（如美清创）、水胶体敷料（保护肉芽组织，避免过度干燥）||黄色腐肉|藻酸盐敷料（吸收渗液，释放钙离子促进肉芽生长）、含银敷料（控制感染）||黑色焦痂|清创胶（溶解坏死组织）+纱布固定||渗出液多（>10ml/d）|藻酸盐敷料（高吸收性）+泡沫敷料（外层防渗漏）||窦道/潜行|藻酸盐条（填充窦道，避免死腔）+泡沫敷料覆盖|各分期压疮的处理原则与方法疼痛管理：避免因疼痛导致治疗中断-创面疼痛：换药前30分钟口服对乙酰氨基酚（500mg）或肌注吗啡（5-10mg）；-敷料相关疼痛：选择非粘性敷料（如泡沫敷料），避免撕拉时损伤肉芽组织，可用生理盐水浸润敷料后轻柔去除。4.深部组织压力性损伤（DTPI）：密切观察，早期干预处理原则：解除压力，密切观察，防止进展为开放性压疮。处理方法：-解除压力：禁止按摩，使用高级减压床垫（如空气悬浮床），每2小时变换体位；-皮肤保护：对完整皮肤的黑紫色或充血性水疱，用透明敷料覆盖，避免破裂；若水疱破裂，按Ⅱ期压疮处理；各分期压疮的处理原则与方法疼痛管理：避免因疼痛导致治疗中断-观察：每班次检查皮肤颜色、温度，若出现皮肤坏死、破溃，立即按Ⅲ/Ⅳ期压疮处理。难治性压疮的处理：手术修复与综合支持对经3-6个月规范处理仍未愈合的Ⅲ/Ⅳ期压疮（如深部窦道、骨质暴露、大面积组织缺损），需考虑手术修复。难治性压疮的处理：手