重症患者压疮高危因素评估与预防方案

重症患者压疮高危因素评估与预防方案演讲人重症患者压疮高危因素评估与预防方案01重症患者压疮高危因素的系统评估02引言：压疮的严峻挑战与评估预防的核心价值03基于评估结果的个体化预防方案构建04目录01重症患者压疮高危因素评估与预防方案02引言：压疮的严峻挑战与评估预防的核心价值引言：压疮的严峻挑战与评估预防的核心价值重症患者作为特殊群体，因病情危重、活动受限、多器官功能衰竭等特点，成为压疮（又称压力性损伤）的高发人群。压疮不仅会导致局部组织坏死、感染，甚至引发败血症、多器官功能障碍综合征（MODS），显著增加患者死亡率；同时，压疮的治疗周期长、医疗成本高，给患者家庭和社会带来沉重负担。据国际压疮专家组（PPPIA）数据，重症患者压疮发生率高达15%-40%，其中Ⅲ-Ⅳ期压疮病死率较无压疮患者增加4倍。在我国，三级医院ICU的压疮患病率约10%-30%，且呈逐年上升趋势。这些数据背后，是一个个鲜活的生命因皮肤破损承受的痛苦，是无数家庭因长期照护陷入的困境，更是医疗资源因重复治疗造成的浪费。引言：压疮的严峻挑战与评估预防的核心价值压疮的发生并非“不可抗拒”，其核心在于“可预防性”。临床实践表明，超过70%的压疮可通过科学的评估与及时的预防措施避免。从“被动治疗”到“主动预防”的转变，是重症护理理念的进步，更是对生命质量的尊重。压疮预防的起点是精准评估——只有明确“谁高危、为何高危、高危程度如何”，才能制定个体化预防方案；而预防的核心是“多维度干预”，需整合体位管理、皮肤护理、营养支持、早期活动等多学科手段。作为一名从事重症护理工作十余年的临床工作者，我曾目睹一位长期机械通行的老年患者因骶尾部小水疱未被重视，短短72小时发展为Ⅳ期压疮，最终因感染性休克离世；也曾见证另一例多发性创伤患者通过每2小时翻身、营养支持联合气垫床护理，在ICU住院28天未发生压疮，顺利转出。这两例患者的截然不同的结局，让我深刻认识到：压疮的预防，不是简单的“翻身、擦背”，而是基于评估的系统工程，是对重症患者“全人照护”理念的践行。引言：压疮的严峻挑战与评估预防的核心价值本文将从高危因素评估、预防方案构建两大核心环节展开，结合临床实践与最新循证证据，为重症护理工作者提供一套科学、规范、可操作的压疮预防策略，旨在降低重症患者压疮发生率，提升护理质量，守护患者的“皮肤防线”。03重症患者压疮高危因素的系统评估重症患者压疮高危因素的系统评估压疮高危因素评估是预防工作的“第一道关口”，其本质是通过识别患者个体存在的风险因素，确定预防干预的优先级与强度。重症患者的病理生理特点决定了其高危因素具有“复杂性、动态性、交互性”三大特征，需从“内在特质”与“外在环境”两个维度进行系统梳理，并结合标准化工具实现量化评估。1内在高危因素：患者自身的“脆弱性”内在高危因素是指患者自身生理、病理状态导致的压疮风险增加，是评估的核心内容。这些因素相互叠加，会成倍增加风险，需重点关注。1内在高危因素：患者自身的“脆弱性”1.1年龄：皮肤与组织的“退行性改变”随着年龄增长，人体皮肤会出现一系列退行性变化：表皮变薄（厚度减少约20%-30%），表皮与真皮连接变平，胶原蛋白弹性纤维减少，导致皮肤弹性下降、韧性降低；皮下脂肪萎缩，缓冲压力的能力减弱；皮脂腺、汗腺分泌减少，皮肤屏障功能受损，干燥、脆弱易损。此外，老年患者常合并慢性疾病、活动能力下降、营养摄入不足等，进一步增加压疮风险。研究显示，≥70岁患者压疮发生率是<40岁患者的5-8倍，且更易发生深部组织损伤（DTI）和不可分期压疮。临床中，老年重症患者常因“皮肤看起来还好”而忽视风险，需特别警惕——我曾接诊一例85岁脑梗死后昏迷患者，入院时骶尾部皮肤完整，但Braden评分12分（中度风险），72小时后出现典型的“深部组织损伤”：皮肤呈紫红色、局部温度升高、触诊有硬结，最终发展为Ⅳ期压疮。这一案例提醒我们：老年患者的“皮肤外观完好”不代表“组织耐受性良好”，需结合年龄与评分综合判断。1内在高危因素：患者自身的“脆弱性”1.2营养状况：皮肤修复的“物质基础”皮肤是人体代谢活跃的组织，其更新修复需依赖充足的营养供应。营养状况不良是压疮发生与延迟愈合的独立危险因素，核心指标包括：-蛋白质缺乏：蛋白质是细胞修复、胶原蛋白合成的原料，当血清白蛋白<30g/L或血红蛋白<90g/L时，皮肤变薄、抗拉强度下降，毛细血管通透性增加，局部缺血缺氧加重。重症患者因应激状态（高分解代谢）、摄入不足、消化吸收障碍等，易出现负氮平衡，蛋白质消耗增加。-维生素与微量元素缺乏：维生素C是胶原蛋白合成的辅酶，缺乏时成纤维细胞增殖缓慢，伤口愈合延迟；锌是多种代谢酶的组成成分，参与DNA合成与细胞分裂，缺乏时肉芽组织生长不良；维生素A促进上皮细胞增殖，维生素E抗氧化——这些营养素的缺乏均会削弱皮肤抵抗力。1内在高危因素：患者自身的“脆弱性”1.2营养状况：皮肤修复的“物质基础”-水分与电解质失衡：脱水导致皮肤干燥、弹性下降，易出现皲裂；电解质紊乱（如低钠、低钾）影响细胞渗透压，进一步加重组织损伤。临床评估时，需关注患者近1-2周体重变化（下降>5%提示营养不良）、进食量（<需要量的60%持续3天以上需干预）、血清白蛋白、前白蛋白（半衰期短，更敏感反映近期营养状态）等指标。对于机械通气患者，若无法经口进食，需在24小时内启动营养支持，目标喂养量20-25kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d，以维持正氮平衡。1内在高危因素：患者自身的“脆弱性”1.3基础疾病：多系统损害的“叠加效应”重症患者常合并多种基础疾病，这些疾病通过不同机制增加压疮风险：-神经系统疾病：脑卒中、脊髓损伤、脑外伤等常导致感觉运动功能障碍，患者无法感知压迫或自主调整体位，局部组织持续受压；同时，神经源性膀胱、肠道功能障碍导致潮湿（尿失禁、腹泻），进一步加重风险。-心血管疾病：心力衰竭、休克、周围血管疾病等导致外周循环灌注不足，组织氧供减少；糖尿病合并周围神经病变与血管病变，使皮肤易缺血、感染，且疼痛阈值降低，患者易忽视早期不适。-呼吸系统疾病：COPD、ARDS等患者长期缺氧、高碳酸血症，导致红细胞增多、血液黏稠度增加，微循环障碍；同时，长期使用糖皮质激素（治疗哮喘、ARDS等）会抑制胶原蛋白合成，延缓伤口愈合。1内在高危因素：患者自身的“脆弱性”1.3基础疾病：多系统损害的“叠加效应”-代谢性疾病：糖尿病高血糖状态抑制白细胞功能、降低组织修复能力，且易合并周围神经病变，使皮肤易受损且不易被发现。临床中，需特别关注“多重疾病共存”的患者——例如，一位糖尿病合并脑梗死的老年患者，其压疮风险是单一疾病患者的3-5倍，需将基础疾病控制情况纳入评估重点。1内在高危因素：患者自身的“脆弱性”1.4意识与认知状态：自我保护能力的“丧失”意识状态是影响患者自主活动能力的关键因素。格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分的患者，因意识障碍无法主动变换体位、表达不适，是压疮的极高危人群。此外，认知功能障碍（如阿尔茨海默病、谵妄）的患者，即使意识清醒，也可能因认知混乱、不配合护理，增加压疮风险。研究显示，GCS评分≤10分的患者压疮发生率是>12分患者的4倍，且昏迷时间越长，压疮深度越深、面积越大。临床中，对于镇静镇痛患者（RASS评分≤-2分），需评估其镇静深度与唤醒能力——过度镇静（如持续深镇静）会掩盖不适感受，而镇静不足则导致躁动、体位变换频繁，同样增加压力。1内在高危因素：患者自身的“脆弱性”1.5移动与活动能力：身体压力的“动态调节”移动能力是指患者自主或在辅助下改变体位、转移的能力，是预防压疮的“天然屏障”。根据Barthel指数（BI），评分<40分（重度依赖）的患者，无法完成翻身、坐起等动作，需完全依赖护士协助，局部组织持续受压风险极高。活动受限的原因包括：瘫痪、骨折、术后制动、疼痛（如多发伤患者因疼痛拒绝活动）、呼吸机依赖（无法脱离呼吸机坐起）等。此外，“长时间保持同一体位”是活动受限的直接表现——例如，手术中患者固定体位超过2小时，术后压疮发生率显著增加。临床中，需评估患者“日常活动能力”（如床上翻身、坐起、转移）和“活动耐受性”（如活动后心率、血压、血氧饱和度的变化），以制定个体化活动方案。1内在高危因素：患者自身的“脆弱性”1.6组织灌注与氧合：细胞生存的“氧气供应”组织灌注不足是压疮发生的“核心病理生理环节”。重症患者常因休克、低血压、心力衰竭、贫血等原因导致组织灌注压下降，当毛细血管灌注压<32mmHg且持续2小时以上，即可导致细胞缺血缺氧、无氧代谢增加，乳酸堆积，最终引起细胞坏死。氧合指标（如PaO₂、SpO₂）直接反映组织氧供——PaO₂<60mmHg或SpO₂<90%时，组织氧合下降，皮肤耐受压力的能力降低。例如，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，因肺内分流、严重低氧，即使短期受压也可能发生DTI；而严重贫血（Hb<60g/L）的患者，血液携氧能力下降，局部组织缺氧加重，压疮风险显著增加。临床中，需持续监测患者血流动力学（有创动脉压、中心静脉压）与氧合指标，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg、Hb≥70g/L（有心血管疾病者≥90g/L）、SpO₂≥92%，以保障组织灌注。1内在高危因素：患者自身的“脆弱性”1.7感觉功能：不适信号的“传递障碍”感觉功能正常时，人体能通过神经反射感知压迫不适，并主动调整体位以缓解压力；而当感觉功能障碍（如脊髓损伤、糖尿病周围神经病变、麻醉后），患者无法感知“压迫痛”，即使局部组织缺血、疼痛，也不会主动反应，导致持续受压直至组织坏死。研究显示，感觉丧失区域压疮发生率是正常区域的6倍，且更易发生深部组织损伤（因表面皮肤完好，深层组织已坏死）。临床中，需评估患者“浅感觉”（痛觉、温觉、触觉）和“深感觉”（位置觉、运动觉）——例如，用针尖轻刺皮肤、棉签轻触皮肤，观察患者有无反应；对于脊髓损伤患者，需明确损伤平面以下感觉是否丧失。2外在高危因素：环境与行为的“压力源”外在高危因素是指患者所处环境或接受护理操作中，导致局部组织承受过度压力或损伤的因素，这些因素常与内在因素相互作用，共同增加压疮风险。2外在高危因素：环境与行为的“压力源”2.1垂直压力：压疮发生的“直接诱因”垂直压力（又称“压力”）是导致压疮的首要外因，指身体重量对接触面的垂直作用力。当压力超过毛细血管平均压（32mmHg）且持续2小时以上，即可阻断毛细血流，导致组织缺血缺氧；若压力>94mmHg，即使短时间（1-2小时）也可能造成不可逆损伤。重症患者因活动受限，身体突出部位（如骶尾部、足跟、股骨大转子、枕部）长期受压，是压力的主要作用部位。例如，仰卧位时，骶尾部压力可达体重的1/2（约70-100kg），足跟压力可达40-60kg；侧卧位时，股骨大转子压力可达60-100kg。此外，“压力集中”是导致压疮的关键——骨隆突处缺乏皮下脂肪保护，压力直接作用于骨骼与皮肤之间，易形成“压力性溃疡”。临床中，需使用“压力感应垫”测量患者局部压力，当压力>32mmHg时，必须立即采取减压措施。2外在高危因素：环境与行为的“压力源”2.2剪切力：压疮进展的“隐形推手”剪切力是指不同组织层之间因相对移动产生的平行于皮肤表面的力量，是压疮发生与进展的“隐形杀手”。当患者床头抬高>30时，身体会因重力向下滑动，皮肤与床面保持相对静止（摩擦力导致），而深层骨骼（如骶骨）则向相反方向移动，导致皮下组织（脂肪、肌肉）被牵拉、扭曲，血管被拉伸、扭曲，甚至撕裂，造成血流中断。剪切力常与垂直压力同时存在，其损伤程度是单纯压力的3-5倍。例如，床头抬高45时，骶尾部剪切力可达体重的1/3（约40-60kg），持续30分钟即可导致深部组织缺血坏死。临床中，常见误区是“抬高床头利于呼吸”，却忽视了剪切力的危害——对于机械通气患者，若病情允许，床头抬高≤30，且避免长时间保持同一角度，必要时使用“防剪切力垫”（如凝胶垫、减压垫），减少身体下滑。2外在高危因素：环境与行为的“压力源”2.3摩擦力：皮肤屏障的“机械损伤”摩擦力是指皮肤与粗糙表面相对滑动时产生的阻力，会导致表皮层剥脱、屏障功能受损，增加压疮风险。重症患者因出汗、渗液、大小便失禁，皮肤与床单、衣物间摩擦力增加；此外，护士协助患者移动时（如翻身、搬运），若拖、拉、推患者，而非抬起床身，也会造成皮肤损伤。摩擦力会破坏皮肤角质层，使病原体易于侵入，同时加重局部组织缺氧。研究显示，摩擦力可使皮肤耐受压力的能力降低50%。临床中，需保持床单位平整、干燥、无碎屑，使用“低摩擦力床单”（如丝绸材质、纯棉针织床单）；协助患者移动时，采用“移乘法”（将患者整体抬起，而非拖拽），必要时使用“转移板”“翻身单”等辅助工具。2外在高危因素：环境与行为的“压力源”2.4潮湿环境：皮肤屏障的“腐蚀剂”潮湿是压疮发生的“催化剂”，会软化角质层、降低皮肤抵抗力，增加摩擦力与压力损伤。潮湿的来源包括：大小便失禁（尿失禁、腹泻）、出汗（高热、感染）、伤口渗液（手术切口、压疮创面）、出汗（紧张、疼痛）等。当皮肤长时间处于潮湿环境（湿度>80%），pH值升高（碱性环境），利于细菌繁殖，同时导致角质层水肿、脱落，屏障功能受损。研究显示，大小便失禁患者压疮发生率是无失禁患者的5.5倍，且失禁程度越重，风险越高。临床中，需评估患者“潮湿程度”（如“潮湿次数”：每天1-2次为轻度，3-5次为中度，>5次为重度）与“皮肤状况”（有无浸渍、发白、破损），对于失禁患者，使用“吸收性护理垫”（如棉质、一次性成人纸尿裤），及时清理皮肤，涂抹“皮肤保护膜”（如含氧化锌的软膏、液体敷料）形成隔离层，避免尿液、粪便直接接触皮肤。2外在高危因素：环境与行为的“压力源”2.5微环境与床单位因素：外部条件的“隐性风险”微环境是指患者皮肤与床单位接触局部的“小气候”，包括温度、湿度、通风等；床单位因素包括床垫硬度、床单平整度、体位辅助装置等。-温度：皮肤温度升高（如>32℃）会增加组织代谢率，氧耗量增加30%-50%，同时降低皮肤对压力的耐受性。重症患者常因高热、保暖措施过度（如电热毯、烤灯）导致局部温度升高，需监测皮肤温度，避免局部热疗（除非治疗需求），保持室温22-24℃。-床垫硬度：过硬的床垫无法分散压力，导致骨隆突处压力集中；过软的床垫使身体下沉，增加剪切力。理想的床垫应具备“压力分散”功能，如气垫床（交替压力床垫、空气流体床垫）、凝胶床垫、泡沫床垫（高密度慢回弹泡沫）。研究显示，使用减压床垫可使压疮发生率降低50%-70%。2外在高危因素：环境与行为的“压力源”2.5微环境与床单位因素：外部条件的“隐性风险”-体位辅助装置：枕头、楔形垫、足跟保护套等装置的正确使用，可减轻骨隆突处压力、避免剪切力。例如，侧卧位时，在两膝间放置枕头（厚度10-15cm），减少股骨大转子受压；足跟悬空（用足跟托或软枕垫起），避免足跟受压；骶尾部压疮风险高时，使用“俯卧位支架”保持俯卧位，分散压力。3评估工具的选择与应用：从“经验判断”到“量化评估”压疮高危因素评估需从“主观经验”转向“客观量化”，标准化评估工具是实现这一转变的关键。目前，国际常用的压疮风险评估工具包括Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等，需根据患者特点选择合适的工具。2.3.1Braden量表：重症患者的“首选工具”Braden量表是目前全球应用最广泛的压疮风险评估工具，尤其适用于重症患者，其敏感度（67%-94%）、特异度（64%-90%）较高。量表包含6个维度：感觉能力（对压力不适的反应）、潮湿程度（皮肤暴露于潮湿环境的程度）、活动能力（身体活动的程度）、移动能力（改变和控制体位的能力）、营养摄入（通常的进食量）、摩擦力与剪切力（身体移动时皮肤受到的剪切力与摩擦力），每个维度1-4分，总分6-23分，分值越低风险越高（表1）。3评估工具的选择与应用：从“经验判断”到“量化评估”表1Braden量表评分标准|维度|1分（极度危险）|2分（高度危险）|3分（中度危险）|4分（轻度危险）||---------------|------------------------|------------------------|------------------------|------------------------||感觉能力|完全丧失|严重丧失|轻度丧失|未受损害||潮湿程度|持续潮湿|经常潮湿|偶尔潮湿|很少潮湿||活动能力|限制卧床|局限于椅|步态不稳|活动自如||移动能力|完全无法移动|严重受限|轻度受限|未受损害|3评估工具的选择与应用：从“经验判断”到“量化评估”|营养摄入|恶病质/禁食|可能摄入不足|摄入足够|摄入丰富||摩擦力与剪切力|问题明显|有潜在问题|无明显问题|无问题|风险等级划分：≥18分（无风险），15-17分（轻度风险），13-14分（中度风险），≤12分（高度风险）。对于重症患者，建议入院2小时内完成首次评估，≤12分或单项维度得分≤2分（如“潮湿程度”“移动能力”）时，启动压疮预防套餐，并每24小时评估1次；病情稳定者可每48小时评估1次，病情变化（如意识恶化、手术、循环不稳定）时随时评估。3评估工具的选择与应用：从“经验判断”到“量化评估”2.3.2Norton量表：老年与长期卧床患者的“适用工具”Norton量表是第一个压疮风险评估工具，适用于老年、长期卧床患者，包含5个维度：身体状况（身体状况评分）、精神状态（意识、定向力）、活动能力（活动范围）、移动能力（翻身、体位变换）、失禁情况（大小便控制），每个维度1-4分，总分5-20分，≤14分提示高风险。其优势是操作简便，但敏感度（57%-83%）低于Braden量表，适用于重症患者中合并严重基础疾病（如心力衰竭、糖尿病）的老年人群。3评估工具的选择与应用：从“经验判断”到“量化评估”3.3Waterlow量表：复杂患者的“补充工具”Waterlow量表包含体型、体重与身高、皮肤类型、性别与年龄、控便能力、运动能力、食欲、特殊用药（如激素、化疗）、神经功能障碍、手术、创伤等11个维度，总分最高47分，≥10分提示风险。其特点是考虑了“特殊用药”“创伤”等重症患者常见因素，但主观性强，特异度（40%-70%）较低，常作为Braden量表的补充，用于多重疾病共存的高危患者。3评估工具的选择与应用：从“经验判断”到“量化评估”3.4评估工具的应用原则-个体化选择：重症患者优先选择Braden量表，老年患者可联合Norton量表，合并创伤、手术者可参考Waterlow量表。-动态评估：病情变化时（如手术、镇静加深、循环波动）需重新评估，避免“一次评估定终身”。-结合临床判断：量表是工具，不能替代护士的临床经验——例如，Braden评分15分（轻度风险）的患者，若合并严重低蛋白血症（白蛋白25g/L），仍需按中度风险处理。4动态评估与风险分层：从“静态筛查”到“动态监测”压疮高危因素评估不是“一劳永逸”的过程，而是需贯穿患者整个住院期间的“动态监测”。重症患者病情变化快，风险因素可能随时出现或加重，需建立“风险分层-干预-再评估”的闭环管理。4动态评估与风险分层：从“静态筛查”到“动态监测”4.1评估时机-入院时：所有重症患者入院2小时内完成首次评估。-病情变化时：意识改变（GCS评分下降≥2分）、手术/操作（时间>2小时）、循环不稳定（MAP<65mmHg）、呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg）、营养状态恶化（白蛋白下降>10g/L）、出现大小便失禁/腹泻等，需立即评估。-常规评估：高风险（Braden≤12分）患者每24小时1次，中风险（13-14分）每48小时1次，低风险（≥15分）每周1次，转出ICU时需再次评估。4动态评估与风险分层：从“静态筛查”到“动态监测”4.2风险分层与干预优先级根据评估结果，将患者分为三级风险，制定对应干预措施：-高度风险（Braden≤12分或单项≤2分）：启动“压疮预防高危套餐”，包括：每2小时翻身、使用气垫床、皮肤检查每日2次、营养支持、足跟悬空、床头抬高≤30，24小时内由护士长审核方案。-中度风险（Braden13-14分）：每3小时翻身、使用泡沫床垫、皮肤检查每日1次、保持皮肤清洁干燥，48小时内由责任组长审核方案。-轻度风险（Braden≥15分）：每4小时翻身、教育患者及家属主动活动、避免局部受压，常规护理即可。4动态评估与风险分层：从“静态筛查”到“动态监测”4.3风险预警与记录建立“压疮风险评估单”，记录每次评估的评分、风险等级、干预措施及效果；对于高风险患者，使用“压疮风险警示标识”（如红色腕带、床头卡），提醒所有医护人员重点关注；护理记录需体现“评估-干预-效果”的动态过程，如“2023-XX-XX08:00Braden评分12分（潮湿程度2分、移动能力1分），启动高危套餐，每2小时翻身，使用气垫床，皮肤无破损；2023-XX-XX16:00评估潮湿程度改善至3分，继续原方案”。04基于评估结果的个体化预防方案构建基于评估结果的个体化预防方案构建压疮预防的核心是“个体化”——根据评估结果，针对患者存在的风险因素，制定“一人一策”的预防方案，整合体位管理、皮肤护理、营养支持、早期活动等多学科手段，形成“全流程、多维度”的干预体系。1体位管理与减压技术：减轻“局部压力”的核心措施体位管理是预防压疮的“基石”，其目标是“分散压力、避免剪切力、保持功能位”，需结合患者病情、活动能力、皮肤状况制定个性化方案。1体位管理与减压技术：减轻“局部压力”的核心措施1.1体位摆放原则-30侧卧位：仰卧位时，床头抬高≤30，避免剪切力；侧卧位时，身体与床面呈30角（非90），在背部、双膝间、双踝间放置软枕（厚度10-15cm），使骶尾部、股骨大转子等骨隆突处压力分散（图1）。研究显示，30侧卧位可使骶尾部压力降低50%，且避免髋关节内收、内旋导致的皮肤损伤。01-体位变换：每2小时翻身1次（高风险患者），夜间可适当延长至3小时（避免频繁影响睡眠），翻身时需“轴线翻身”（保持头、颈、躯干在同一平面），避免扭曲、拖拽；对于俯卧位耐受患者（如ARDS患者），每日俯卧位≥16小时，可显著降低面部、胸部压疮风险，同时改善氧合。02-骨隆突处重点保护：骶尾部、足跟、股骨大转子、枕部、肘部等骨隆突处，使用“减压敷料”（如泡沫敷料、水胶体敷料、硅胶敷料）或“减压装置”（如气圈、凝胶垫），避免直接受压——注意：气圈已不推荐使用（导致局部压力集中，反而增加风险）。031体位管理与减压技术：减轻“局部压力”的核心措施1.2减压设备的选择与应用减压设备是分散压力、降低组织受压负荷的重要工具，需根据患者风险等级选择：-气垫床：首选“交替压力气垫床”（通过气囊规律充气、放气，改变身体受压部位），适用于高风险（Braden≤12分）或长时间卧床患者；对于极度消瘦、脊柱畸形患者，可使用“空气流体床垫”（填充硅凝胶，符合身体曲线，压力分散更均匀）。-泡沫床垫：高密度慢回弹泡沫床垫（密度≥40kg/m³），适用于中风险患者，成本低、易操作，但需定期检查床垫硬度（手指按压后回弹慢需更换）。-特殊体位辅助装置：如“防足跟下垂板”（保持踝关节90位，避免足跟受压）、“俯卧位支架”（用于ARDS患者俯卧位，保持胸部、腹部悬空）、“体位垫”（楔形垫、U型垫，用于侧卧位支撑），需根据患者体型调整大小，避免过紧或过松。1体位管理与减压技术：减轻“局部压力”的核心措施1.3体位管理的注意事项-避免“局部压力集中”：患者坐轮椅时，需每15-30分钟支撑上身、减轻臀部压力；使用约束带时，需垫棉垫，避免约束带过紧（能插入1-2指为宜），防止皮肤摩擦损伤。-保持功能位：对于瘫痪患者，需保持关节功能位（如肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背屈、髋关节伸展、踝关节90位），避免关节挛缩导致体位固定、局部受压。2皮肤护理与微环境优化：守护“皮肤屏障”的关键环节皮肤是人体的第一道防线，保持皮肤清洁、干燥、完整，是预防压疮的重要措施。皮肤护理需遵循“清洁-保湿-保护”三原则，针对潮湿、摩擦等风险因素进行干预。2皮肤护理与微环境优化：守护“皮肤屏障”的关键环节2.1皮肤清洁：去除“刺激物”-清洁频率：对于大小便失禁患者，每次便后立即清洁皮肤，避免尿液、粪便长时间刺激；对于出汗多的患者，每日清洁2次（晨间护理、晚间护理），避免过度清洁（破坏皮肤油脂层）。01-失禁患者护理：使用“吸收性护理垫”（棉质、一次性），及时更换（浸湿后立即更换）；对于严重腹泻患者，可使用“造口袋”收集粪便（粘贴于肛周，避免粪便直接接触皮肤），减少皮肤浸渍。03-清洁方法：使用“温和、中性”的清洁剂（如pH5.5的皮肤清洁剂），避免使用肥皂（碱性高，刺激皮肤）；水温37-40℃（接近体温，避免烫伤）；用软毛巾轻轻拍干（勿摩擦），尤其是皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟、乳房下）。022皮肤护理与微环境优化：守护“皮肤屏障”的关键环节2.2皮肤保湿：维持“屏障功能”No.3皮肤干燥（如老年患者、脱水）易出现皲裂，增加感染风险；皮肤潮湿（如失禁、出汗）易导致浸渍，降低抵抗力。因此，需根据皮肤状态选择保湿剂：-干燥皮肤：使用“润肤露”（含尿素、甘油、神经酰胺等成分），每日涂抹2-3次，重点涂抹四肢、躯干；严重干燥者可使用“润肤霜”（含凡士林、羊毛脂，锁水效果强）。-潮湿皮肤：使用“收敛剂”（如含氧化锌的软膏），减少皮肤渗出，形成保护层；避免使用“爽身粉”（堵塞毛孔，增加摩擦）。No.2No.12皮肤护理与微环境优化：守护“皮肤屏障”的关键环节2.3皮肤保护：隔离“刺激源”-皮肤保护膜：对于失禁、伤口渗液患者，使用“液体敷料”（如含聚维酮碘的皮肤保护膜）或“喷雾型敷料”，在皮肤表面形成一层透明、透气的保护膜，隔离尿液、粪便、渗液，同时允许皮肤“呼吸”。-减压敷料：对于骨隆突处（如足跟、骶尾部），使用“泡沫敷料”（如美皮康、多爱肤）或“硅胶敷料”（如3MTegaderm），减轻压力，同时吸收渗液，保持皮肤湿润；对于已出现“非苍白性发红”（局部皮肤发红，不褪色），提示深部组织损伤风险，需立即解除压力，使用“水胶体敷料”（如康惠尔透明贴）保护，避免进一步损伤。2皮肤护理与微环境优化：守护“皮肤屏障”的关键环节2.4皮肤观察：早期发现“异常信号”-皮肤破损：出现水疱、糜烂、溃疡，提示压疮已发生，需立即启动治疗措施（见后文）。05-皮肤温度改变：局部皮肤温度升高（高于周围皮肤1-2℃），提示早期炎症反应。03每日至少检查皮肤2次（晨间护理、晚间护理），重点检查骨隆突处（骶尾部、足跟、股骨大转子、枕部、肘部），观察以下“异常信号”：01-皮肤硬度改变：局部皮肤变硬（如“皮革样”），提示纤维化，需警惕深部组织损伤。04-非苍白性发红：指按压后皮肤不褪色（苍白性发红为正常反应），提示局部组织缺血，需立即解除压力，避免按摩（按摩会加重损伤）。023营养支持与代谢调理：提供“修复原料”的物质基础营养是皮肤修复的物质基础，营养不良会降低皮肤抵抗力，延缓压疮愈合；而过度营养（如高糖、高脂）会增加代谢负担，也不利于组织修复。因此，需根据患者营养风险与状况，制定个体化营养支持方案。3营养支持与代谢调理：提供“修复原料”的物质基础3.1营养风险筛查：识别“营养不良患者”所有重症患者入院24小时内完成营养风险筛查（NRS2002评分），≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持方案；NRS<3分者，若无营养禁忌，可经口进食，定期评估（每周1次）。3营养支持与代谢调理：提供“修复原料”的物质基础3.2营养支持途径：优先“肠内营养”-肠内营养（EN）：是首选途径（如无禁忌），符合生理状态，保护肠道屏障功能，减少细菌移位。对于经口进食困难者（如昏迷、吞咽障碍），使用鼻胃管、鼻肠管喂养；对于长期EN（>4周）或胃潴留者，考虑经皮内镜下胃造口（PEG）或空肠造口（PEJ）。-肠外营养（PN）：仅适用于EN禁忌（如肠梗阻、短肠综合征）、EN无法满足目标需求（<60%目标量>7天）者，需严格控制输注速度（避免高血糖），监测肝肾功能、电解质。3营养支持与代谢调理：提供“修复原料”的物质基础3.3营养素补充策略：满足“特殊需求”-蛋白质：是胶原蛋白合成的原料，重症患者目标量1.2-1.5g/kg/d（肝肾功能正常者），优先选择“优质蛋白”（如乳清蛋白、酪蛋白），对于EN不足者，可添加“蛋白粉”（如乳清蛋白粉）或使用“高蛋白配方”（如瑞素、百普力）。-碳水化合物：提供能量，占总能量的50%-60%，避免过高（>60%）导致高血糖（抑制白细胞功能），目标量5-7g/kg/d。-脂肪：提供必需脂肪酸，占总能量的20%-30%，选择“中链甘油三酯（MCT）”（易吸收，不依赖胆盐）或“ω-3多不饱和脂肪酸”（如鱼油，抗炎、改善免疫功能）。3营养支持与代谢调理：提供“修复原料”的物质基础3.3营养素补充策略：满足“特殊需求”-维生素与微量元素：维生素C（1-2g/d，促进胶原蛋白合成）、锌（20-30mg/d，促进伤口愈合）、维生素A（5000-10000U/d，促进上皮增殖）、维生素E（100-200mg/d，抗氧化）——可通过EN配方补充，或口服/静脉补充。-水分与电解质：维持水电解质平衡，每日出入量平衡（约2500-3000ml，根据体温、出汗、出入量调整），避免脱水（导致皮肤干燥）或水过多（导致皮肤水肿）。3营养支持与代谢调理：提供“修复原料”的物质基础3.4营养支持的监测与调整-监测指标：每周监测体重、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白；每日监测血糖（目标7-10mmol/L）、电解质（钾、钠、氯、钙）。-调整方案：若EN不耐受（如腹胀、腹泻、胃潴留），可调整输注速度（从20ml/h开始，逐渐递增至80-100ml/h）、使用“EN泵”（控制输注速度）、更换“低渗配方”（如百普力）；若蛋白质摄入不足，可添加“蛋白粉”或使用“高蛋白配方”。4早期活动与功能康复：增强“组织耐受性”的有效途径早期活动是指病情稳定后（血流动力学稳定、呼吸支持稳定、无活动禁忌），尽早进行床上或床下活动，是预防压疮的“主动措施”。早期活动可改善血液循环、增强肌肉力量、提高组织氧合，同时减少肺部感染、深静脉血栓（DVT）等并发症。4早期活动与功能康复：增强“组织耐受性”的有效途径4.1活动风险评估：明确“活动禁忌”早期活动前需评估患者病情，排除“绝对禁忌”（如颅内高压未控制、脊柱骨折未固定、心肌梗死急性期、活动性出血、严重低氧血症（PaO₂<50mmHg）、严重低血压（MAP<50mmHg））；对于“相对禁忌”（如心律失常、血压波动、镇静镇痛状态），需在严密监测下进行。4早期活动与功能康复：增强“组织耐受性”的有效途径4.2早期活动方案：循序渐进，逐步升级根据患者活动能力，制定“分级活动方案”（表2），从“被动活动”到“主动辅助活动”，再到“主动活动”，逐步增加活动量与强度。表2重症患者早期活动分级方案|分级|活动类型|活动内容|监测指标||------|------------------|--------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------||1级|被动活动|护士协助患者进行关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节全范围活动5-10次，每日2-3次|血压、心率、血氧饱和度、患者反应（疼痛、烦躁）|4早期活动与功能康复：增强“组织耐受性”的有效途径4.2早期活动方案：循序渐进，逐步升级|2级|主动辅助活动|患者主动用力，护士辅助完成翻身、坐起（床头抬高30→60→90），每次10-15分钟，每日2-3次|呼吸频率、SpO₂、有无呼吸困难、心绞痛||4级|床边站立与转移|护士协助患者床边站立（使用助行器），站立5-10分钟，逐渐延长至20-30分钟，每日2次|下肢肿胀、有无DVT症状（Homans征阳性）、血压||3级|床上主动活动|患者独立完成床上翻身、坐起、床边坐（双腿下垂），每次15-20分钟，每日3-4次|血压、心率、有无头晕、乏力||5级|床下行走|患者独立或协助下在病房内行走（5-10m→20-30m→50m），每日1-2次|平衡能力、有无跌倒风险、疲劳程度|4早期活动与功能康复：增强“组织耐受性”的有效途径4.3活动辅助工具的选择1-床上活动：使用“翻身单”“转移垫”协助患者翻身；使用“床边护栏”防止坠床；使用“下肢功能锻炼器”（如CPM机）辅助下肢活动。2-床边活动：使用“电动病床”（可调节高度、背部、腿部角度）；使用“助行器”（如四轮助行器）或“步行器”（带刹车）提供支撑；使用“防滑鞋”避免跌倒。3-团队协作：早期活动需多学科协作（医生、护士、康复治疗师、呼吸治疗师），制定个体化活动计划；护士负责活动监测，康复治疗师指导活动方法，医生调整治疗方案（如镇静镇痛药物剂量）。4早期活动与功能康复：增强“组织耐受性”的有效途径4.4活动中的注意事项-“循序渐进”原则：活动量从“小剂量、短时间”开始，根据患者耐受情况逐渐增加，避免过度疲劳（活动后心率增加<20次/min、血压波动<20mmHg、SpO₂>92%为耐受良好）。01-“安全第一”原则：活动时需有2名护士协助（对于虚弱患者），使用约束带保护（避免坠床），活动后监测患者生命体征与皮肤状况（有无受压部位发红）。02-“个体化”原则：对于脊柱损伤患者，避免屈曲、旋转动作；对于COPD患者，避免长时间站立（减少呼吸做功）；对于糖尿病患者，检查足部皮肤（有无破损、感染）。035多学科协作与健康教育：构建“预防网络”的重要保障压疮预防不是护士的“单打独斗”，而是需要医生、营养师、康复治疗师、药师、患者及家属共同参与的“系统工程”；同时，健康教育是提高患者及家属自我管理能力的关键，需贯穿患者整个住院过程。5多学科协作与健康教育：构建“预防网络”的重要保障5.1多学科团队（MDT）协作模式-护士：是MDT的核心