医院信息上报审核制度

医院信息上报审核制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》等相关国家法律法规，参照行业数据安全治理标准，结合集团母公司关于信息化建设的统一要求，以及本院在医疗信息系统运营中面临的专项风险防控需求，为规范信息上报与审核流程，保障医疗数据安全与合规使用，特制定本制度。制度旨在通过明确管理职责、细化操作标准、健全运行机制，实现信息管理工作的制度化、标准化、精细化，防范数据泄露、滥用等风险，提升整体治理效能。第二条本制度适用于本院所有部门、下属单位及全体员工，覆盖临床诊疗、科研管理、行政办公等涉及医疗信息采集、传输、存储、使用、共享等全生命周期的业务场景，包括但不限于电子病历系统、影像归档和通信系统（PACS）、实验室信息管理系统（LIMS）、公共卫生信息系统等信息化平台的数据管理活动。第三条本制度核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指针对医疗信息全生命周期开展的风险识别、管控、监测、处置及持续改进的一体化管理活动，包括数据分类分级、访问控制、安全审计、应急响应等要素。（二）“XX风险”指因管理漏洞、技术缺陷、操作不当或外部攻击等可能导致医疗信息安全受损或合规性失效的潜在威胁，如数据泄露风险、非法访问风险、系统瘫痪风险等。（三）“XX合规”指本院信息管理活动必须符合国家法律法规、行业规范及内部管理制度要求，确保数据处理合法、正当、必要，并保障患者隐私权及数据主体权益。第四条XX专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：管理范围覆盖所有信息系统及数据活动，确保无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各级管理主体职责，实现“谁主管谁负责、谁使用谁负责”。（三）风险导向：以风险防控为核心，优先治理高风险领域，动态调整管控策略。（四）持续改进：定期评估管理有效性，通过复盘、优化实现螺旋式上升。第二章管理组织机构与职责第五条本院主要负责人对XX专项管理负总责，承担最终决策与监督责任；分管信息化及医疗业务的院领导为直接责任人，负责具体组织协调与考核推动。院领导班子成员根据分管领域履行“一岗双责”，确保专项管理要求穿透执行。第六条设立XX专项管理领导小组，由院领导担任组长，信息科、医务科、护理部、法规室等部门负责人为成员，统筹全院XX专项管理工作。领导小组主要履行以下职能：（一）审议XX专项管理重大事项，制定年度工作计划；（二）协调跨部门协作，解决管理中的难点问题；（三）监督评估各部门落实情况，提出改进要求。第七条设立XX专项管理办公室（挂靠信息科），作为领导小组日常执行机构，负责：（一）制定、修订XX专项管理制度与实施细则；（二）组织开展专项培训，提升全员合规意识；（三）管理风险台账，定期通报管理动态。第八条明确三类主体职责：（一）牵头部门（信息科）：统筹XX专项管理体系建设，牵头开展风险排查、技术防护、应急演练；监督审核各部门信息管理行为，组织考核评估。（二）专责部门（医务科、护理部、法规室等）：结合业务场景制定操作细则，审核临床科室数据使用需求，处置合规投诉；法规室负责政策解读与争议调解。（三）业务部门/下属单位：落实XX专项管理要求，开展日常自查，及时上报风险隐患；如临床科室需临时调取患者数据，应通过内部审批流程。第九条基层执行岗（如系统管理员、临床医生、护士等）必须履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确个人在XX管理中的权利与义务；（二）严格遵循授权范围操作，禁止越权访问或篡改数据；（三）发现异常情况或潜在风险时，第一时间向直接上级及XX专项管理办公室报告。第三章专项管理重点内容与要求第十条数据采集环节：必须以诊疗必要性为前提，遵循最小化原则，禁止采集与服务无关的敏感信息；电子病历系统需记录数据采集来源与目的，患者知情同意材料作为附件存档。第十一条数据传输环节：所有外网传输必须采用加密通道（如TLS1.2以上协议），移动存储介质（U盘、移动硬盘）需经审批，并使用专用防泄漏软件进行扫描；禁止通过即时通讯工具传输涉密数据。第十二条数据存储环节：按数据敏感度实行分级存储，核心数据（如手术记录、基因测序）需部署在物理隔离的机房，采用RAID6以上容灾架构；定期对存储设备进行安全巡检，发现异常立即处置。第十三条数据共享环节：需通过院内数据共享平台统一申请，经患者授权或院领导审批后方可流转；第三方合作时签订保密协议，明确数据使用范围及违约责任。第十四条访问控制环节：基于RBAC（基于角色的访问控制）模型，实行“按需授权、定期审计”原则；高风险岗位（如系统管理员）需通过岗前背景核查，权限变更需双签字确认。第十五条安全审计环节：系统需自动记录所有数据操作行为（谁、何时、操作了什么数据），日志保留不少于三年；每月生成审计报告，异常行为（如频繁登录失败）触发自动预警。第十六条安全事件处置：发生数据泄露时，启动应急预案，60分钟内完成影响评估，24小时内向上级主管部门及患者通报；事件处置过程需全程留痕，责任部门提交分析报告。第十七条合规审查环节：新系统上线前必须通过XX专项管理办公室的合规性审查，临床科室开展科研用数据脱敏时需经伦理委员会审批；违规项目不得纳入绩效统计。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：每年X月组织复盘，根据国家政策变化（如《个人信息保护法》修订）或业务场景新增（如AI辅助诊断系统引入）修订制度；重大修订需经院务会审议。第十九条风险识别预警机制：每季度由信息科牵头开展风险排查，采用“自上而下”与“自下而上”相结合方式（即管理要求传导与基层问题反馈），形成风险清单，按“高/中/低”级别录入台账。第二十条合规审查机制：将XX管理嵌入业务流程关键节点，如采购环节需审查供应商数据安全能力，合同签订前必须确认合规条款；设置“一票否决”条款，未经合规审查的项目一律暂停实施。第二十一条风险应对机制：一般风险由业务部门限期整改，重大风险需成立专项工作组，信息科提供技术支持；跨部门风险由领导小组协调处置，必要时启动应急预案。第二十二条责任追究机制：对违规行为实行分级处罚，如：（一）故意泄露患者隐私，解聘并通报行业；（二）过失导致数据丢失，扣除年度绩效，取消评优资格；（三）违反授权操作造成损失，按金额比例追究赔偿。处罚决定需经院务会审议通过。第二十三条评估改进机制：每年12月开展体系有效性评估，通过问卷调查、现场核查等方式收集反馈，形成改进清单；次年X月向领导小组汇报优化成果，确保闭环管理。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：院领导在月度会议中听取XX专项管理进展，分管领导每季度召开专题会；各部门设立“XX管理员”，负责本领域执行监督。第二十五条考核激励机制：将XX管理纳入部门年度考核指标（权重不低于10%），优秀案例纳入评优推荐；对主动报告风险的员工给予一次性奖励，金额根据风险等级确定。第二十六条培训宣传机制：新员工入职必须参加XX管理培训，测试合格后方可接触系统；每月发布“合规简报”，通过院内公告栏、微信公众号等渠道强化意识。第二十七条信息化支撑：升级XX管理平台，实现以下功能：（一）流程自动化：自动推送数据使用申请、审批记录；（二）风险实时监控：异常登录行为触发短信告警；（三）数据资产可视化：用热力图展示数据访问频率与风险区域。第二十八条文化建设：编制《XX管理合规手册》，收录制度要点、操作指引、案例警示；每年X月举办合规知识竞赛，优秀团队授予“XX管理示范岗”称号。第二十九条报告制度：各科室每月提交XX管理情况表，内容包括：（一）风险事件统计（发生数、处置结果）；（二）培训覆盖人数及考核通过率；（三）系统安全事件汇总（如病毒入侵、硬件故障）。第六章附则第三十条本制度由XX专项管理办公室负责解释，如与上级单位要求冲