医院安全防范定期自查自纠制度

医院安全防范定期自查自纠制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家法律法规，参照《医疗质量安全核心制度》等行业准则，结合集团母公司关于安全生产与风险防控的统一要求，以及医院内部提升安全管理水平、防范重大风险的实际需求制定。本制度旨在规范医院安全防范管理行为，明确各层级责任，建立健全风险识别、评估、预警、处置的长效机制，确保医院运营安全、患者人身安全及财产安全，符合行业高质量发展要求。第二条本制度适用于医院各部门、各下属单位及全体员工，覆盖医院医疗、护理、教学、科研、后勤、财务、信息等所有业务场景及管理环节，包括但不限于临床诊疗活动、药品耗材管理、设备维护、消防安全、信息安全、院内感染控制、患者隐私保护等专项领域。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“安全防范专项管理”指医院为防范各类安全事故、公共卫生事件、信息安全事件等，通过制度建设、风险管控、应急处置、培训宣贯等手段，实现安全风险常态化管控的活动。（二）“XX专项风险”指在特定业务领域可能引发安全事件、造成人员伤亡、财产损失或声誉损害的潜在因素，如手术安全风险、用药错误风险、消防安全隐患、信息系统漏洞等。（三）“XX合规”指医院所有业务活动及员工行为符合国家法律法规、行业规范、内部管理制度及职业道德要求，不存在违法违规或明显不当情形。第四条安全防范专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则。（一）全面覆盖：安全管理须贯穿业务全流程，覆盖所有部门、岗位、场景，不留死角。（二）责任到人：明确各层级、各部门、各岗位的安全防范职责，实现责任闭环。（三）风险导向：以风险管控为核心，优先防范可能造成重大后果的突出风险。（四）持续改进：定期评估安全管理有效性，动态优化制度流程与技术手段。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人为安全防范专项管理的第一责任人，对医院整体安全风险承担全面领导责任；分管安全、医疗、运营等工作的院领导为直接责任人，对分管领域安全风险承担直接领导责任。院领导须每季度至少听取一次安全管理工作汇报，并作出决策。第六条设立医院安全防范专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由院领导担任组长，各相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调全院安全防范工作，研究决策重大风险处置方案，监督考核各部门管理成效，每年至少召开4次会议。领导小组下设办公室，挂靠医院安全管理部（或医务部），负责日常工作。第七条各部门、各下属单位主要负责人为本部门安全防范工作的第一责任人，须履行以下职责：（一）组织落实领导小组及医院层面的安全防范制度要求；（二）定期开展本领域风险排查，建立风险台账；（三）督促员工执行安全操作规范，开展应急演练；（四）及时上报重大风险事件及管理漏洞。第八条医院安全管理部（或医务部）作为安全防范专项管理的牵头部门，负责：（一）制定、修订、解释本制度及配套细则；（二）统筹开展全院性安全风险排查与评估；（三）组织安全培训、应急演练及考核；（四）监督各部门制度执行情况，提出改进建议。第九条各业务部门及下属单位（如临床科室、药剂科、信息科、后勤保障部等）作为专责部门，须承担以下职责：（一）在本领域落实安全管理标准，优化业务流程；（二）审核业务操作合规性，防范业务风险；（三）配合开展风险处置，提供专业支持；（四）收集本领域安全管理数据，形成分析报告。第十条全体员工作为基层执行岗，须严格履行：（一）签署岗位安全合规承诺书，熟知本岗位职责涉及的安全风险及操作规范；（二）在日常工作中主动识别并报告安全隐患、违规行为；（三）拒绝执行可能危及安全的不当指令；（四）积极参与安全培训及演练，提升应急处置能力。第三章专项管理重点内容与要求第十一条医疗安全管控。医院须严格执行《医疗质量安全核心制度》，重点防范医疗差错、侵权纠纷等风险。业务操作须符合以下标准：（一）诊疗活动前必须进行知情同意，并留存记录；（二）手术、有创操作等高风险业务须执行双人核对制度；（三）药品调配须遵循“四查十对”原则，电子化医嘱系统须设置强制校验功能；（四）危急值报告须在规定时限内完成，并留痕记录。禁止性行为包括：严禁无指征用药、违规开展超范围诊疗、擅自泄露患者隐私。重点防控手术患者身份识别错误、用药错误、输血反应等风险。第十二条用药安全管控。药剂科须建立药品全生命周期追溯体系，确保药品来源合法、储存规范、调配准确。具体要求如下：（一）采购药品须严格审核供应商资质，禁止从不合规渠道购药；（二）药品储存须分区分类，实行效期预警制度；（三）处方点评须覆盖全院处方量，对不合理用药进行干预；（四）静脉用药集中调配中心须符合GUPD标准，严禁外借、转卖配制好的输液。禁止行为包括：严禁使用过期药品、擅自篡改处方信息、将药品用于非诊疗用途。重点防控药品混淆、调配错误、细菌污染等风险。第十三条消防安全管控。医院须每季度开展一次消防设施检查，确保消防通道畅通、灭火器完好。要求如下：（一）禁止在病房、走廊堆放杂物，确保应急疏散标识清晰；（二）动火作业须办理审批手续，并配备监护人员；（三）重点区域（如手术室、氧气站）须安装独立消防报警系统；（四）员工须掌握“一懂三会”（懂基本消防知识、会报火警、会使用灭火器、会扑救初期火灾）。禁止行为包括：严禁堵塞消防通道、违规使用大功率电器、私拉乱接电线。重点防控高层建筑火灾、电气火灾、易燃易爆品管理疏漏等风险。第十四条信息安全管控。信息科须建立数据分级分类管理制度，保障患者隐私及业务连续性。要求如下：（一）网络边界须部署防火墙，核心数据传输须加密；（二）访问系统账号须遵循“最小权限”原则，定期更换密码；（三）终端设备须安装杀毒软件，禁止存储敏感数据；（四）数据备份须双备份、异地存储，每日验证恢复效果。禁止行为包括：严禁非授权访问、擅自导出敏感数据、使用非官方渠道下载软件。重点防控数据泄露、系统瘫痪、勒索病毒攻击等风险。第十五条医院内感染管控。感控科须建立多科室联动的感染防控体系，要求如下：（一）手术室、产房等区域须严格执行手卫生规范；（二）医疗废物须分类收集、密闭转运，禁止混装感染性废物；（三）患者转科或出院前须进行终末消毒；（四）定期对环境、设备进行微生物监测。禁止行为包括：严禁徒手接触患者伤口、将锐器随意丢弃、使用过期消毒液。重点防控耐药菌传播、手术室感染、多重耐药菌污染等风险。第十六条设备安全管控。设备科须建立大型设备安全档案，要求如下：（一）采购设备须符合国家强制性标准，留存验收报告；（二）定期开展设备维保，故障设备须停用标识；（三）操作人员须持证上岗，非专业人员禁止触碰设备；（四）电梯、供氧系统等关键设备须设置应急按钮。禁止行为包括：严禁设备带病运行、擅自改装设备、未培训人员操作精密仪器。重点防控医疗设备故障、电梯困人、供氧中断等风险。第十七条环境安全管控。后勤保障部须定期排查建筑安全隐患，要求如下：（一）病房、食堂等区域须进行空气质量检测，禁止使用劣质装修材料；（二）楼顶、地下室等危险区域须设置警示标识；（三）施工项目须制定安全方案，并派专人监护；（四）垃圾分类须符合环保要求，厨余垃圾高温处理。禁止行为包括：严禁违规使用老旧建筑、施工期间不搭设安全防护、擅自处置医疗废物。重点防控建筑坍塌、气体泄漏、环境污染等风险。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制。医院每年须结合法律法规变化、业务拓展情况，对本制度及配套细则进行评估，必要时组织修订。重大调整须经领导小组审议，并书面通知全院。第十九条风险识别预警机制。医院每半年须开展一次全面风险排查，由安全管理部牵头，各部门配合，形成风险清单及整改计划。对以下风险须重点关注：（一）可能导致患者死亡或重度残疾的医疗安全事件；（二）可能引发重大群体性事件的公共卫生事件；（三）可能造成重大经济损失的财产安全事件；（四）可能影响医院声誉的信息安全事件。风险按等级分为一般（三级）、较大（二级）、重大（一级），预警信息须通过院内通报、邮件等渠道同步至各部门负责人。第二十条合规审查机制。医院将安全防范要求嵌入以下关键节点：（一）新业务、新项目启动前须进行合规性审查，未经审查不得实施；（二）采购合同签订前须核对供应商资质，禁止向“三陪”企业采购；（三）员工转岗前须考核安全知识掌握情况，考核不合格者禁止上岗；（四）合同签订须包含安全条款，违约须承担法律责任。审查结果须存档备查，不符合要求的项目须退回整改。第二十一条风险应对机制。医院建立分级响应机制：（一）一般风险由责任部门限期整改，安全管理部跟踪落实；（二）较大风险须启动专项应急预案，分管院领导坐镇指挥；（三）重大风险须立即上报集团母公司，并协调外部资源处置。处置流程须明确：现场控制→人员疏散→调查取证→整改落实→评估销号，全程留痕。第二十二条责任追究机制。对违规行为按情节轻重分级处理：（一）轻微违规：给予口头警告或书面检查；（二）一般违规：通报批评、扣减绩效；（三）严重违规：取消评优资格、解除劳动合同；（四）涉嫌违法的：移交司法机关处理。责任追究须结合绩效考核，与部门年度评分直接挂钩。第二十三条评估改进机制。医院每年须委托第三方机构开展安全管理评估，重点考核：制度覆盖率、风险整改率、员工培训达标率、事件上报及时率。评估报告须提交领导小组审议，并据此优化制度流程。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障。医院成立专项管理推进小组，由院领导任组长，各部门负责人为成员，每季度召开联席会议，协调解决跨部门问题。各部门须指定专人负责安全管理工作，并纳入部门绩效考核。第二十五条考核激励机制。将安全防范表现纳入年度考核，具体分值占部门总分20%，个人分值占绩效比重不低于10%。奖励措施包括：年度安全管理优秀部门奖励5万元，员工奖励1000-5000元；对发现重大隐患并阻止事故发生的个人授予“安全卫士”称号。第二十六条培训宣传机制。分层级开展培训：（一）管理层：每年至少参加2次安全风险管控培训，考核不合格者不得晋升；（二）专责部门：每季度组织业务合规培训，重点讲解法律法规及内部制度；（三）基层员工：新入职须接受安全知识考核，每年复训1次。医院每年5月举办“安全生产月”活动，通过展板、微电影等形式宣传安全理念。第二十七条信息化支撑。建设安全防范管理平台，实现：（一）风险数据自动采集、分级预警；（二）隐患整改流程线上办理；（三）应急资源可视化调度；（四）培训效果在线评估。平台须与医院现有OA、HIS系统对接，确保数据互联互通。第二十八条文化建设。医院编制《安全防范合规手册》，内容包括：（一）核心制度条款摘录；（二）常见风险案例解析；（三）应急处置操作指南。全体员工须签订《安全承诺书》，将安全理念融入日常行为。第二十九条报告制度。医院须建立双重报告机制：（一）基层员工发现隐患须在2小时内上报至部门负责人；