危重孕产妇评审制度

危重孕产妇评审制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家法律法规，参照行业内危重孕产妇救治管理最佳实践，结合公司医疗保健服务体系建设要求，旨在规范危重孕产妇的筛查、转诊、救治、康复等全流程管理，有效防控医疗安全风险，提升服务质量与效率，保障孕产妇及新生儿生命安全。同时，为响应集团母公司关于“强化专项风险管理、提升本质安全水平”的指导意见，公司立足实际，制定本制度，以强化内部管理，确保业务运营符合相关法规及政策要求。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖孕产妇保健、临床救治、急诊转运、信息管理、科研教学等业务场景，尤其适用于设有产科、儿科、急诊科及相关辅助科室的医疗机构及保健中心。各部门及员工应严格遵照执行，确保危重孕产妇管理工作标准化、规范化、制度化。第三条本制度中下列术语含义：（一）“危重孕产妇专项管理”指针对孕产妇在妊娠、分娩及产后期间出现危及生命或健康的重大并发症、合并症及突发状况，所实施的筛查、评估、干预、救治、转运、随访等全周期管理活动。（二）“专项风险”指在危重孕产妇管理过程中可能引发医疗纠纷、安全事故、法律纠纷或声誉损害的风险点，包括但不限于诊断延误、救治不当、转运协调不力、信息沟通不畅、院感控制疏漏等。（三）“XX合规”指危重孕产妇管理工作严格遵循国家法律法规、行业规范、公司制度及伦理要求，确保业务活动合法合规，防范合规风险。第四条危重孕产妇专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则：（一）全面覆盖：覆盖所有孕产妇服务环节，确保管理无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各级组织及人员的职责，确保人人有责、人人尽责。（三）风险导向：聚焦高风险环节，强化源头管控，动态化解风险。（四）持续改进：定期评估管理效果，优化流程，提升救治能力与效率。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司危重孕产妇专项管理工作负总责，承担领导责任；分管医疗保健、运营管理的领导为直接责任人，负责组织协调、督导落实。公司应成立专项工作领导小组，定期研究解决重大问题，确保管理措施落地见效。第六条危重孕产妇专项管理领导小组由公司主要负责人牵头，成员包括分管领导、医务部、护理部、质控部、急诊科、产科、儿科等相关部门负责人。领导小组主要履行统筹协调、决策审批、监督评价等职能，确保各项工作协同推进。第七条各部门及下属单位职责划分如下：（一）医务部为牵头部门，负责专项管理制度建设、风险识别与评估、监督考核、培训宣贯、应急预案制定与演练等工作。（二）护理部为专责部门，负责临床护理规范、院感控制、急救技能培训、跨科室协作流程优化，并监督执行情况。（三）产科、儿科、急诊科等业务部门及下属单位，应落实本领域危重孕产妇管理要求，开展日常风险防控、病例讨论、质量控制，确保业务操作合规。（四）信息管理部门负责信息系统支持，确保数据安全、传输准确、统计及时，为管理决策提供数据支撑。（五）后勤保障部门负责应急物资储备、设备维护、转运协调等支持工作。第八条基层执行岗员工应履行以下合规操作责任：（一）严格遵守危重孕产妇筛查、评估、救治、转运等操作规程，杜绝违规操作。（二）主动上报发现的专项风险、异常事件或管理漏洞，并及时协助调查处置。（三）参与相关培训，签署岗位合规承诺书，确认知悉自身职责及合规要求。第三章专项管理重点内容与要求第九条孕期筛查与风险评估：严格执行孕早期、孕中期、孕晚期及产前检查规范，重点关注妊娠高血压、糖尿病、产前出血、胎儿窘迫等高危因素，建立动态风险评估机制，对高风险孕产妇实行分级管理。第十条紧急救治能力建设：强化产科、儿科、急诊科协同机制，完善危重孕产妇抢救预案，确保急救设备、药品、人员随时处于备用状态，缩短反应时间。第十一条转诊转运管理：建立与上级医院的绿色通道，明确转诊标准、流程及责任分工，确保转运过程安全、高效，必要时配备专业转运团队及监护设备。第十二条院感防控：严格执行手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等制度，加强对产房、新生儿室等重点区域的通风消毒，降低感染风险。第十三条信息管理规范：建立危重孕产妇管理信息系统，确保病历记录完整、准确，数据实时上传至区域信息平台，支持多学科会诊及统计分析。第十四条医疗纠纷预防：加强医患沟通，规范告知同意流程，完善不良事件上报机制，及时化解矛盾，避免纠纷升级。第十五条人员能力建设：定期开展危重孕产妇急救技能培训，提升医护人员的应急处置能力，鼓励员工参加行业认证，确保持证上岗。第十六条科研与教学：支持开展危重孕产妇管理相关研究，将临床经验转化为标准化流程，加强实习生、进修生的规范化培训。第十七条档案管理：建立危重孕产妇病例档案，实行电子化与纸质化双备份，确保资料完整、可追溯，支持质量追溯及法律需求。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：医务部牵头，每年联合相关部门评估制度适用性，根据法律法规变化、行业动态及业务调整，及时修订完善。第十九条风险识别预警机制：每季度开展专项风险排查，结合病例分析、投诉举报、检查考核结果，进行分级评估，发布预警通知并督促整改。第二十条合规审查机制：将危重孕产妇管理审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实行“未经审查不得实施”原则，确保流程合规。第二十一条风险应对机制：一般风险由业务部门自行处置，重大风险由领导小组协调处置，明确应急流程、责任协同及上报要求，必要时启动外部资源支持。第二十二条责任追究机制：对违规操作、失职渎职行为，界定违规情形、处罚标准，联动绩效考核、纪律处分，涉嫌犯罪的依法移送。第二十三条评估改进机制：每年对专项管理体系有效性开展评估，通过数据分析、员工访谈、第三方审计等方式，优化流程漏洞，提升管理效能。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：公司主要负责人定期听取专项工作汇报，分管领导每月协调解决实际问题，确保管理责任层层压实。第二十五条考核激励机制：将专项合规情况纳入部门及个人年度考核，与绩效、评优挂钩，对表现突出的集体和个人予以表彰奖励。第二十六条培训宣传机制：分层级开展专项培训，管理层侧重合规履职，一线员工侧重操作规范，每年至少组织2次全员应急演练。第二十七条信息化支撑：通过信息系统实现高危孕妇电子档案、急救流程自动化、风险实时监控，提升管理效率与精准度。第二十八条文化建设：发布专项合规手册，签订合规承诺书，通过宣传栏、内部平台等载体，营造全员合规氛围。第二十九条报告制度：各部门每月报送风险事件、管理情况，医务部每季度汇总形