间质性肺疾病患者抗纤维化药物个体化治疗决策支持方案

间质性肺疾病患者抗纤维化药物个体化治疗决策支持方案演讲人CONTENTS间质性肺疾病患者抗纤维化药物个体化治疗决策支持方案引言：间质性肺疾病治疗的困境与个体化决策的必然性ILD的异质性与抗纤维化治疗的现有挑战个体化治疗决策支持方案的核心框架临床案例实践：个体化决策支持方案的应用总结与展望：ILD个体化决策的未来方向目录01间质性肺疾病患者抗纤维化药物个体化治疗决策支持方案02引言：间质性肺疾病治疗的困境与个体化决策的必然性引言：间质性肺疾病治疗的困境与个体化决策的必然性在临床一线，间质性肺疾病（InterstitialLungDisease,ILD）的诊疗始终是呼吸领域的难点与重点。这是一组以肺泡单位炎症和纤维化为特征、异质性极高的肺部疾病总称，涵盖200余种疾病类型，其中特发性肺纤维化（IdiopathicPulmonaryFibrosis,IPF）是最常见的进行性纤维化性ILD，患者中位生存期仅2-3年。近年来，吡非尼酮和尼达尼布等抗纤维化药物的问世为ILD患者带来了曙光，然而，临床实践中我们常面临这样的挑战：同样是IPF患者，为何有人用药后肺功能年下降率（FVC）控制在-50ml以内，却在6个月内突发急性加重；而有人虽严格遵循指南用药，却仍无法阻止疾病快速进展？这背后，ILD的高度异质性、疾病机制的复杂性以及患者个体差异，使得“一刀切”的治疗模式难以满足临床需求。引言：间质性肺疾病治疗的困境与个体化决策的必然性ILD的异质性贯穿于疾病表型、病理生理、药物反应等多个维度：从疾病类型看，IPF、非特异性间质性肺炎（NSIP）、结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）的纤维化驱动机制截然不同；从患者特征看，年龄、合并症、基因多态性、甚至生活习惯都会影响药物疗效与安全性；从治疗反应看，部分患者对吡非尼酮敏感，而另一些患者则对尼达尼布反应更优，且不良反应谱差异显著。这种“千人千面”的疾病特征，决定了ILD的抗纤维化治疗必须突破传统经验医学的局限，转向以患者为中心的个体化决策。因此，构建一套系统化、多维度、动态化的抗纤维化药物个体化治疗决策支持方案，不仅是提高ILD患者疗效与生存质量的关键，更是实现精准医疗在呼吸领域落地的重要实践。本文将从ILD的异质性与治疗挑战出发，结合抗纤维化药物的作用机制与现有局限，详细阐述个体化决策支持方案的核心框架、关键要素、实施路径及临床应用案例，以期为临床工作者提供可参考的实践工具。03ILD的异质性与抗纤维化治疗的现有挑战ILD的异质性与抗纤维化治疗的现有挑战ILD的异质性是个体化决策的基础与前提，也是当前抗纤维化治疗面临的核心困境。这种异质性体现在疾病分类、病理机制、临床表型及预后等多个层面，而现有抗纤维化药物的证据体系与临床实践需求之间存在明显差距，亟需通过个体化决策弥合这一鸿沟。ILD的异质性：从疾病分类到临床表型ILD的异质性首先表现为疾病类型的多样性。根据最新分类，ILD可分为病因明确的ILD（如环境职业相关性ILD、药物性ILD）和病因不明的ILD（如IPF、特发性NSIP），其中纤维化性ILD（包括IPF、进展性纤维化性ILD等）是抗纤维化治疗的主要目标。不同类型的ILD，其纤维化驱动机制存在本质差异：IPF的病理核心为肺泡上皮细胞反复损伤与异常修复，涉及TGF-β、PDGF、VEGF等多通路的异常激活；而CTD-ILD（如系统性硬化症相关ILD）则常与自身免疫反应介导的炎症损伤相关，纤维化进程可能与炎症活动度强相关。这种机制差异直接决定了抗纤维化药物的适用性——例如，吡非尼酮和尼达尼布在IPF中已获明确推荐，但在炎症为主的NSIP或活动性CTD-ILD中，需联合免疫抑制剂而非单用抗纤维化药物。ILD的异质性：从疾病分类到临床表型其次，ILD的临床表型异质性显著，即使同一疾病类型（如IPF），不同患者的临床表现、影像学特征及预后也存在巨大差异。影像学上，IPF可分为“典型UIP型”“probableUIP型”和“possibleUIP型”，其中典型UIP型对抗纤维化药物反应最佳，而possibleUIP型常合并炎症成分，需谨慎评估药物获益与风险；从疾病进展速度看，部分患者表现为“快速进展型”（FVC年下降率>10%），而另一些则为“缓慢进展型”（FVC年下降率<5%），前者更需积极干预，后者则可能过度治疗。此外，合并症（如胃食管反流、肺动脉高压、慢性肾脏病）也会显著影响治疗方案选择——例如，合并严重肾功能不全的患者需调整尼达尼布剂量，而存在未控制GERD的患者可能因反流加重肺损伤，需优先处理GERD而非单纯抗纤维化治疗。抗纤维化药物的作用机制与现有局限目前，全球范围内获批用于ILD的抗纤维化药物主要有吡非尼酮和尼达尼布，二者虽均能延缓IPF患者肺功能下降，但作用机制、适用人群及不良反应谱存在显著差异，其局限性也凸显了个体化决策的必要性。抗纤维化药物的作用机制与现有局限吡非尼酮的作用机制与局限吡非尼酮是一种多效性抗纤维化药物，通过抑制TGF-β1（转化生长因子-β1）、PDGF（血小板衍生生长因子）等促纤维化细胞因子的合成与释放，抑制成纤维细胞的增殖与胶原沉积，同时具有抗炎与抗氧化作用。在ASCEND研究中，吡非尼酮显著降低IPF患者FVC年下降率（绝对值减少2.54%），并延长无进展生存期。然而，其局限性同样突出：一是疗效存在“天花板效应”，约30%的患者用药后肺功能仍持续下降；二是不良反应发生率高，常见包括恶心（30%-50%）、光敏性（20%-30%）、乏力（10%-20%），部分患者因无法耐受而停药；三是适应症局限，目前仅IPF和部分进展性纤维化性ILD有适应症，其他类型ILD（如CTD-ILD）的证据仍不充分。抗纤维化药物的作用机制与现有局限尼达尼布的作用机制与局限尼达尼布是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，靶向抑制VEGFR（血管内皮生长因子受体）、FGFR（成纤维细胞生长因子受体）、PDGFR（血小板衍生生长因子受体）及Src激酶等，通过阻断成纤维细胞的增殖、迁移及血管新生，抑制肺纤维化进程。INPULSIS-1/2研究证实，尼达尼布将IPF患者FVC年下降率绝对值减少50%-60%，并降低急性加重风险。但其局限性同样明显：一是出血风险（如咯血、鼻出血），尤其对于合并凝血功能障碍或服用抗凝药物的患者需谨慎使用；二是肝功能损伤（约5%患者出现转氨酶升高），需定期监测；三是胃肠道反应（腹泻发生率约62%），虽多数为轻中度，但仍有10%-15%患者需减量或停药。抗纤维化药物的作用机制与现有局限现有药物体系的共同挑战无论是吡非尼酮还是尼达尼布，均存在“预测标志物缺乏”的核心问题：目前尚无可靠的生物标志物或临床特征能提前判断患者对药物的反应，临床决策多依赖“试错治疗”——即用药后3-6个月评估FVC变化，若下降≥10%则视为无效，需调整方案。这种“事后评估”模式不仅延误治疗时机，还可能因无效用药增加不良反应风险。此外，药物经济学问题也不容忽视：两种年治疗费用均约10-15万元，对于经济条件有限的患者，需权衡获益与成本，制定个体化的治疗目标。04个体化治疗决策支持方案的核心框架个体化治疗决策支持方案的核心框架ILD的抗纤维化药物个体化决策，本质上是基于“疾病评估-患者评估-药物匹配-动态监测”的闭环管理。基于这一理念，我们构建了一套包含五大模块的决策支持框架，旨在整合多维度数据，实现精准治疗。模块一：疾病表型精准评估——明确“治什么”疾病表型是个体化决策的基石，需通过临床、影像、病理“三维度整合”明确ILD的类型、活动度及进展风险。模块一：疾病表型精准评估——明确“治什么”临床表型评估-起病方式与病程：急性/亚急性起病（如药物性ILD、急性间质性肺炎）需优先控制炎症，而非抗纤维化；慢性隐匿起病（如IPF、NSIP）则以抗纤维化为重点。病程中需记录呼吸困难（mMRC评分）、咳嗽（咳嗽视觉模拟评分VAS）等症状变化，以及有无ILD急性加重史（既往1年内≥1次急性加重者，再发风险高，需更积极治疗）。-基础疾病筛查：对于疑似继发性ILD患者，需系统排查结缔组织病（ANA、抗ENA抗体、抗CCP抗体）、环境暴露史（职业粉尘、鸟类接触）、药物史（胺碘酮、博来霉素、免疫抑制剂）等，明确ILD是否为系统性疾病的肺表现。例如，ANA阳性伴关节痛、抗SSA抗体阳性的女性患者，需高度考虑干燥综合征相关ILD，优先治疗原发病而非单用抗纤维化药物。模块一：疾病表型精准评估——明确“治什么”临床表型评估-合并症评估：合并GERD（反流症状问卷+胃镜）、肺动脉高压（超声心动图+NT-proBNP）、慢性肾脏病（eGFR）等，不仅影响治疗方案选择（如尼达尼布在eGFR<30ml/min患者中禁用），还可能通过加重肺损伤或影响药物代谢，成为疾病进展的驱动因素。模块一：疾病表型精准评估——明确“治什么”影像表型评估高分辨率CT（HRCT）是ILD分型的“金标准”，需由经验丰富的放射科医师与临床医师共同判读，重点关注以下特征：-病变分布与形态：胸膜下、网格影伴牵拉性支气管扩张提示UIP型（IPF典型表现）；双肺基底部、磨玻璃影伴实变影提示NSIP型；磨玻璃影、小叶间隔增厚伴“铺路石征”提示机化性肺炎（OP）。不同影像表型对药物反应差异显著——例如，UIP型患者从抗纤维化药物中获益最大，而以磨玻璃影为主的炎症型NSIP，单用吡非尼酮/尼达尼布可能无效，需联合糖皮质激素。-纤维化定量评估：通过HRCT影像分析软件（如Pulmo-CMS）量化纤维化范围（%fibrosis），基线纤维化范围>20%的患者，抗纤维化治疗获益更明确；而纤维化范围<10%且以炎症为主者，需警惕过度抗纤维化治疗。此外，需记录有无“疯狂肺”（crazy-pavingpattern）、蜂窝影等进展性影像特征，这些提示疾病快速进展风险高，需启动早期治疗。模块一：疾病表型精准评估——明确“治什么”病理表型评估（必要时）对于HRCT不典型的ILD患者，外科肺活检（VATS或SLB）是明确病理类型的关键。IPF的病理特征为“UIP型”：表现为肺实质结构破坏、蜂窝影、成纤维细胞灶，伴少量炎症细胞浸润；NSIP则分为纤维化型（胶原沉积为主）和炎症型（淋巴细胞浸润为主）。病理表型可纠正影像学误判（如HRCT提示“possibleUIP型”但病理为NSIP），避免IPF的过度诊断或漏诊。模块二：患者个体化特征分析——明确“为谁治”患者个体化特征是个体化决策的核心，需整合生物学特征、生理功能及社会心理因素，评估治疗获益与风险比。模块二：患者个体化特征分析——明确“为谁治”生物学特征：基因与生物标志物-基因多态性检测：IPF患者的MUC5B启动子rs35705950多态性（T等位基因）与疾病易感性及进展风险显著相关，携带T等位基因者对吡非尼酮的反应可能更好；而TOLLIP基因rs5743890多态性（C等位基因）与尼达尼布的疗效相关。此外，HLA-DQA105:01等位基因与CTD-ILD的易感性相关，可指导原发病治疗。-生物标志物检测：目前ILD领域尚无广泛应用的预测性生物标志物，但多项研究提示以下指标的价值：-基质金属蛋白酶-7（MMP-7）：由肺泡上皮细胞分泌，参与细胞外基质降解，IPF患者血清MMP-7水平升高，与疾病进展及急性加重风险相关，>4.0ng/ml提示需积极抗纤维化治疗；模块二：患者个体化特征分析——明确“为谁治”生物学特征：基因与生物标志物-表面活性蛋白D（SP-D）：反映肺泡上皮损伤，>150ng/ml提示纤维化活动度高；-角质细胞衍生趋化因子（CXCL16）：与成纤维细胞活化相关，>500pg/ml提示抗纤维化治疗反应可能较差；-K-18：细胞凋亡标志物，>500U/L提示肺泡上皮细胞凋亡增加，可能从吡非尼酮的抗凋亡治疗中获益。模块二：患者个体化特征分析——明确“为谁治”生理功能评估：肺功能与运动耐力-肺功能基线：FVC和DLco（一氧化碳弥散量）是ILD评估的核心指标。基线FVC≥50%预计值且DLco≥30%预计值的IPF患者，从抗纤维化药物中获益最明确；而FVC<50%预计值或DLco<30%预计值者，治疗获益有限，且不良反应风险增加，需权衡利弊。-FVC下降速率：治疗前6个月的FVC下降速率是预测疾病进展的重要指标：下降速率>50ml/年者，定义为“快速进展型”，需尽早启动抗纤维化治疗；下降速率<20ml/年者，可考虑密切监测而非立即用药。-6分钟步行试验（6MWD）：评估运动耐力，基线6MWD<150m提示预后不良，需更积极治疗；治疗过程中6MWD下降≥30m，提示疾病进展，需调整方案。模块二：患者个体化特征分析——明确“为谁治”社会心理与经济因素-治疗意愿与依从性：部分患者因对药物不良反应的恐惧或对疗效的怀疑，存在治疗抵触情绪，需充分沟通药物获益与风险，制定个体化的治疗目标（如“延长生存期”或“改善生活质量”）。-经济条件与支持系统：对于经济困难的患者，可考虑药物援助项目（如尼达尼布“希爱力”援助计划）；缺乏家庭支持者，需加强随访与心理干预，提高用药依从性。模块三：药物-患者匹配——明确“用什么药”基于疾病表型与患者特征，通过“疗效-安全性-经济性”三维评估，选择最优抗纤维化药物。模块三：药物-患者匹配——明确“用什么药”疗效维度：药物证据与患者表型的匹配-IPF患者：吡非尼酮和尼达尼布均为I类推荐，需根据患者特征选择：-对于合并肺动脉高压（mPAP≥35mmHg）或出血高风险（如服用抗凝药、有咯血史）者，优先选择吡非尼酮（尼达尼布增加出血风险）；-对于合并未控制GERD或肝功能异常者，优先选择尼达尼布（吡非尼酮加重胃肠道反应）；-对于快速进展型IPF（FVC下降速率>50ml/6个月），可考虑两药联合（目前证据有限，需在MDT讨论下谨慎使用）。-CTD-ILD患者：吡非尼酮在系统性硬化症相关ILD中具有适应症（欧洲批准），而尼达尼布在系统性硬化症相关ILD中Ⅲ期试验显示可延缓FVC下降，但尚未获批；对于活动性CTD（如RA-ILD伴关节肿痛、ANA高滴度），需优先使用免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯）联合抗纤维化药物。模块三：药物-患者匹配——明确“用什么药”疗效维度：药物证据与患者表型的匹配-非IPF纤维化性ILD（如纤维化型NSIP）：吡非尼酮和尼达尼布的均无高级别证据，但回顾性研究提示，对于进展性纤维化型NSIP（FVC下降速率>10%/年），可考虑使用尼达尼布（INBUILD研究亚组分析显示对非IPF纤维化ILD有效）。模块三：药物-患者匹配——明确“用什么药”安全性维度：不良反应谱与患者特征的匹配-吡非尼酮：常见不良反应为恶心、光敏性、乏力，需针对性处理：-恶心：从小剂量（200mgtid）起始，逐渐加量至目标剂量（240mgtid），餐后服用可减轻反应；-光敏性：指导患者防晒（物理防晒+SPF30+防晒霜），避免正午外出；-乏力：建议分次服用，避免白天从事高风险活动。-尼达尼布：常见不良反应为腹泻、肝功能异常、出血，需重点监测：-腹泻：首次出现时即给予洛哌丁胺（2mg，每日4次，直至腹泻停止），严重者（>4次/日）减量（100mgbid）；-肝功能：治疗前、治疗4周、12周及之后每3个月检测ALT/AST，若ALT>3倍正常上限，停药；若ALT>5倍正常上限，永久停药；模块三：药物-患者匹配——明确“用什么药”安全性维度：不良反应谱与患者特征的匹配-出血：治疗前评估出血风险（如血小板计数、凝血功能），有活动性出血者禁用，咯血史者需权衡获益与风险。模块三：药物-患者匹配——明确“用什么药”经济性维度：成本-效果分析在我国，吡非尼酮（进口）年治疗费用约12万元，尼达尼布（进口）约15万元，国产仿制药（如尼达尼布软胶囊）约10万元。对于经济条件有限的患者，可优先选择国产仿制药；若经济压力过大，需与患者充分沟通，制定“最低有效剂量”方案（如吡非尼酮200mgbid），或考虑参加临床试验。模块四：治疗反应动态监测——明确“怎么调”ILD是慢性进展性疾病，抗纤维化治疗需根据患者反应动态调整，避免“一成不变”。模块四：治疗反应动态监测——明确“怎么调”疗效评估时间窗与指标-启动治疗后3个月：评估FVC、6MWD、症状评分（mMRC、咳嗽VAS）。若FVC下降<5%且6MWD稳定或改善，视为“有效”，继续原方案；若FVC下降≥10%或6MWD下降≥30m，视为“无效”，需调整方案（换用另一种抗纤维化药物或联合治疗）。-治疗6-12个月：全面评估HRCT、生物标志物（MMP-7、SP-D）。若HRCT显示纤维化范围稳定或缩小，生物标志物下降，提示“持续有效”，维持治疗；若出现新发蜂窝影或纤维化范围扩大，提示“疾病进展”，需重新评估治疗目标（如姑息治疗或肺移植评估）。模块四：治疗反应动态监测——明确“怎么调”不良反应监测与管理STEP1STEP2STEP3-吡非尼酮：治疗期间每3个月监测肝功能、血常规，每6个月复查HRCT（评估药物所致肺毒性，罕见但严重）；-尼达尼布：治疗期间每月监测肝功能（前3个月）、血压、体重，每3个月评估出血风险；-共性不良反应：对于乏力、食欲减退等，需加强营养支持，必要时调整用药时间。模块四：治疗反应动态监测——明确“怎么调”疾病进展与急性加重的处理-疾病进展：若FVC持续下降（>10%/年）且已尝试两种抗纤维化药物无效，需评估肺移植eligibility（年龄<65岁、无严重合并症），或转入姑息治疗阶段；-急性加重：ILD急性加重（定义为1个月内呼吸困难加重、HRCT新发磨玻璃影/实变、无明确感染源）是死亡的主要原因，需立即给予大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙500-1000mg/d×3天，后逐渐减量），并评估是否联合环磷酰胺或血浆置换。模块五：多学科协作（MDT）决策——实现“全人管理”ILD的个体化决策绝非单一科室能完成，需建立以呼吸科为核心，联合风湿免疫科、影像科、病理科、临床药师、心理科、营养科等的MDT团队。模块五：多学科协作（MDT）决策——实现“全人管理”MDT运作模式01-定期会议：每周固定时间召开ILD-MDT病例讨论会，针对疑难病例（如HRCT不典型、治疗反应差）进行多学科会诊；02-实时会诊：对于急性加重或病情突变患者，通过线上平台实现多学科实时会诊，制定紧急处理方案；03-数据共享：建立ILD电子病历系统，整合临床、影像、病理、基因等多维度数据，实现MDT成员信息实时共享。模块五：多学科协作（MDT）决策——实现“全人管理”MDT在个体化决策中的价值-减少误诊误治：例如，HRCT提示“possibleUIP型”但风湿免疫科发现ANA高滴度、抗Scl-70阳性，最终诊断为系统性硬化症相关ILD，避免误诊为IPF并错误使用抗纤维化药物；01-优化治疗方案：例如，对于CTD-ILD合并快速肺功能下降，风湿免疫科建议联合免疫抑制剂，呼吸科调整抗纤维化药物，临床药师监测药物相互作用，实现“原发病+肺纤维化”双管齐下；02-全程管理：心理科为患者提供心理疏导，减轻疾病焦虑；营养科制定个体化营养方案，改善患者体力状态，提高治疗耐受性。0305临床案例实践：个体化决策支持方案的应用临床案例实践：个体化决策支持方案的应用理论框架的价值需通过临床实践验证。以下通过三个典型案例，展示个体化决策支持方案在ILD治疗中的具体应用。案例一：典型IPF患者的药物选择与疗效维持患者信息：男性，68岁，吸烟史40年（20支/日），退休工人。主诉“活动后气促3年，加重伴干咳6个月”。评估过程：-临床表型：慢性隐匿起病，mMRC呼吸困难评分2级，咳嗽VAS6分；无结缔组织病相关症状（关节痛、雷诺现象）；合并轻度GERD（反流症状问卷评分8分）。-影像表型：HRCT示双肺胸膜下网格影、牵拉性支气管扩张，右肺下叶蜂窝影，符合“典型UIP型”（放射科评分5分）。-生理功能：FVC75%预计值，DLco45%预计值，6MWD350m；FVC下降速率40ml/6个月（近1年）。案例一：典型IPF患者的药物选择与疗效维持-生物学特征：MUC5Brs35705950TT基因型，血清MMP-73.8ng/ml（正常<4.0ng/ml）。决策过程：-疾病表型：典型UIP型IPF，快速进展型（FVC下降速率接近50ml/6个月），需尽早启动抗纤维化治疗；-患者特征：老年男性，合并GERD（尼达尼布可能加重反流，吡非尼酮对胃肠道反应耐受性较好），MUC5BTT基因型（提示吡非尼酮可能更优）；-药物匹配：选择吡非尼酮，起始剂量200mgtid，餐后服用，联合GERD治疗（奥美拉唑20mgqd）。治疗与随访：案例一：典型IPF患者的药物选择与疗效维持案例二：CTD-ILD的“原发病治疗+抗纤维化”双管齐下05患者信息：女性，45岁，教师。主诉“双手遇冷发白2年，干咳伴活动后气促1年”。06-12个月：FVC稳定（70%预计值），6MWD350m，HRCT纤维化范围无进展，生活质量（SGRQ评分）较基线改善15分。03反思：该案例通过临床、影像、基因表型的综合评估，选择了适合患者的抗纤维化药物，并通过动态监测调整方案，实现了疾病稳定与生活质量改善。04-3个月：FVC下降2%（73%预计值），6MWD360m，咳嗽VAS4分，恶心（轻度，可耐受）；01-6个月：FVC下降4%（71%预计值），6MWD355m，MMP-72.5ng/ml，维持吡非尼酮240mgtid；02案例一：典型IPF患者的药物选择与疗效维持评估过程：-临床表型：雷诺现象阳性，双手指端皮肤变硬，关节无肿痛；ANA1:640（+），抗SSA/Ro-52（+），抗SSB（+），唇腺活检示灶性淋巴细胞浸润（>50个灶/4mm²），符合干燥综合征；mMRC呼吸困难评分2级，咳嗽VAS7分。-影像表型：HRCT示双肺基底部磨玻璃影、小叶间隔增厚，少许网格影，符合“NSIP型”（伴炎症成分），纤维化范围15%。-生理功能：FVC65%预计值，DLco35%预计值，6MWD280m；FVC下降速率60ml/6个月（近半年）。-生物学特征：血清SP-D180ng/ml（正常<150ng/ml），CXCL16550pg/ml（正常<500pg/ml）。案例一：典型IPF患者的药物选择与疗效维持决策过程：-疾病表型：干燥综合征相关ILD，NSIP型（炎症为主），但FVC下降速率快，提示纤维化进展风险高；-患者特征：中年女性，原疾病活动（高ANA滴度、唇腺活检阳性），需优先控制炎症；-药物匹配：原发病治疗：羟氯喹200mgbid+吗替麦考酚酯1.5gbid；抗纤维化治疗：尼达尼布100mgbid（起始半量，考虑与免疫抑制剂相互作用风险）。治疗与随访：案例一：典型IPF患者的药物选择与疗效维持-3个月：FVC下降3%（62%预计值），6MWD290m，咳嗽VAS5分，关节痛、口干症状改善（ESSDAI评分下降8分）；-6个月：FVC下降5%（59%预计值），6MWD285m，SP-D140ng/ml，尼达尼布加量至150mgbid；-12个月：FVC稳定（58%预计值），6MWD280m，HRCT磨玻璃影减少，网格影无进展，原疾病活动控制良好（ESSDAI评分<5）。反思：该案例提示，对于CTD-ILD，需在控制原发病活动的基础上，根据纤维化进展风险选择抗纤维化药物，MDT协作是实现“双管齐下”的关键。案例三：药物不耐受的个体化调整与方案优化患者信息：男性，72岁，退休干部。主诉“气促5年，加重伴胸痛1个月”。案例一：典型IPF患者的药物选择与疗效维持评估过程：-临床表型：IPF病史5年（曾确诊“典型UIP型”），既往服用吡非尼酮240mgtid×1年，因“严重恶心、呕吐”停药；1个月前出现气促加重，mMRC评分3级，无咯血、反酸。-影像表型：HRCT示双肺胸膜下网格影、蜂窝影较前进展，右肺下叶新增磨玻璃影，考虑急性加重可能。-生理功能：FVC50%预计值，DLco25%预计值，6MWD150m；FVC下降速率80ml/6个月。-实验室检查：D-二聚体1.2mg/L（正常<0.5mg/L），NT-proBNP500pg/ml（正常<125pg/ml）。案例一：典型IPF患者的药物选择与疗效维持决策过程：-疾病表型：IPF急性加重？或快速进展型IPF？需紧急评估；-患者特征：老年，吡非尼酮不耐受（严重胃肠道反应），FVC<50%预计值，合并肺动脉高压可能（NT-proBNP升高）；-药物匹配：排除感