阿尔茨海默病MDT综合干预的依从性提升策略

阿尔茨海默病MDT综合干预的依从性提升策略演讲人01阿尔茨海默病MDT综合干预的依从性提升策略02引言：阿尔茨海默病综合干预中依从性的核心价值与挑战03患者维度：基于个体化需求的依从性基础构建04照护者维度：赋能与支持并重的依从性保障体系05医疗团队维度：协作与沟通优化的依从性管理机制06社会支持维度：资源整合与环境营造的依从性外部保障07技术赋能维度：数字化工具在依从性提升中的应用目录01阿尔茨海默病MDT综合干预的依从性提升策略02引言：阿尔茨海默病综合干预中依从性的核心价值与挑战引言：阿尔茨海默病综合干预中依从性的核心价值与挑战阿尔茨海默病（Alzheimer'sDisease,AD）作为一种起隐匿、进行性发展的神经退行性疾病，其核心病理特征为β-淀粉样蛋白沉积、神经纤维缠结及神经元丢失，临床表现为认知功能障碍、精神行为症状及日常生活能力下降。据统计，全球现有AD患者超5000万，我国患者约1500万，且年新发病例近百万，疾病负担已跃居全球疾病负担谱前列。目前，AD尚无根治方法，以多学科团队（MultidisciplinaryTeam,MDT）综合干预为核心的延缓进展、改善症状、提升生活质量策略，已成为国际公认的标准化管理模式。然而，在临床实践中，MDT综合干预的依从性问题尤为突出：研究显示，AD患者药物依从性仅为40%-60%，非药物干预（如认知训练、康复锻炼）依从性不足30%，照护者对长期照护方案的执行依从性也因照护负担、知识缺乏等因素大打折扣。依从性低下不仅导致干预效果打折、疾病进展加速，更会增加家庭照护压力与医疗资源消耗。因此，如何构建系统化、个体化的依从性提升策略，成为MDT综合干预落地见效的关键环节。引言：阿尔茨海默病综合干预中依从性的核心价值与挑战作为一名深耕神经退行性疾病领域十余年的临床工作者，我曾接诊过一位78岁的AD患者李奶奶，早期因家属对疾病认知不足，擅自停用胆碱酯酶抑制剂，导致6个月内认知功能快速下降，从能独立进食到无法辨认家人。在MDT团队的全面评估与针对性干预后，通过药物方案优化、照护者技能培训及社区支持联动，患者用药依从性提升至85%，认知功能稳定维持近1年。这一案例深刻印证了：依从性不是简单的“患者是否配合”，而是涉及医疗团队、患者、照护者、社会支持系统的“协同作战”过程。本文将从患者、照护者、医疗团队、社会支持及技术赋能五大维度，系统阐述ADMDT综合干预的依从性提升策略，以期为临床实践提供参考。03患者维度：基于个体化需求的依从性基础构建患者维度：基于个体化需求的依从性基础构建患者是依从性的核心主体，其生理、心理及社会特征直接影响干预方案的执行效果。AD患者的依从性挑战主要源于认知损害导致的执行功能障碍、疾病相关情绪障碍（如抑郁、焦虑）及对治疗的抵触心理。因此，提升患者依从性的前提是“以患者为中心”，通过个体化评估与干预，降低执行门槛，增强治疗意愿。1认知功能评估与分层干预策略认知功能是影响AD患者依从性的基础生理因素。MDT需通过标准化工具（如MMSE、MoCA、ADAS-Cog）全面评估患者的记忆力、定向力、执行功能、语言能力等，并根据疾病分期（早期、中期、晚期）制定差异化的依从性支持方案。1认知功能评估与分层干预策略1.1早期AD患者：强化自知力与自我管理能力早期AD患者多保留部分自知力，可通过“认知-行为-动机整合干预”提升自主依从性。例如：-记忆辅助工具适配：针对记忆力下降，指导患者使用手机闹钟、分药盒、语音备忘录等工具，将服药、训练等任务可视化；对于有使用智能设备能力的患者，推荐简易版AD管理APP（如“忆路同行”），通过游戏化任务（如“今日服药打卡”）增强参与感。-动机性访谈技术：由心理治疗师或经过培训的专科护士采用开放式提问（如“您觉得最近记事本对帮助您生活有帮助吗？”）、共情式回应（如“忘记吃药确实会让人着急”），引导患者表达对治疗的顾虑与期望，强化其对干预价值的认知。1认知功能评估与分层干预策略1.2中晚期AD患者：简化流程与外部依赖强化中晚期患者认知功能严重受损，需依赖照护者执行干预方案，此时“简化操作、降低认知负荷”是关键：-方案“碎片化”设计：将每日多次服药调整为长效制剂（如利斯的明透皮贴剂），每周3次的认知训练拆分为10分钟/次的短时高频活动，避免因任务复杂导致照护者或患者抗拒。-环境提示改造：在患者常活动的区域（如床头、餐桌）设置图文并茂的提示卡（如“早餐后吃药”），利用颜色编码（如红色药盒对应晚餐）区分不同时段任务，减少对记忆的依赖。2非药物干预的依从性优化路径ADMDT综合干预强调“药物与非药物并重”，但非药物干预（如认知刺激疗法、音乐疗法、运动疗法）因效果显现慢、实施难度大，依从性普遍较低。需通过“趣味化、场景化、家庭化”改造，提升患者参与意愿。2非药物干预的依从性优化路径2.1认知刺激疗法的游戏化改造传统认知训练（如计算、记忆填空）对中晚期患者吸引力不足，可结合患者兴趣设计个性化游戏：-怀旧主题干预：针对有农耕经历的患者，使用“模拟插秧”“农作物分类”等怀旧道具进行认知训练；对于爱好戏曲的患者，通过“戏曲填词”“人物角色匹配”任务刺激语言记忆。-多感官整合训练：结合触觉（如识别不同质地物品）、嗅觉（如通过气味辨别水果）、视觉（如拼图游戏）多感官刺激，增强患者参与感。研究显示，多感官认知训练的依从性较传统方法提升40%以上。2非药物干预的依从性优化路径2.2运动疗法的“社交+激励”模式规律运动（如散步、太极、手指操）可改善AD患者认知功能，但长期坚持困难。可通过以下策略提升依从性：01-团体运动干预：在社区或医院组织AD患者“健步走小组”“太极操班”，利用同伴效应（如看到其他患者坚持，自己更易参与）和社交互动（如运动后安排茶歇交流）增强动力。02-即时反馈与奖励：为患者设计“运动积分卡”，完成每日运动任务可积累积分，兑换小奖品（如患者喜爱的点心、家属陪伴券），强化正性反馈。033疾病相关情绪障碍的针对性干预AD患者常伴有抑郁、焦虑、激越等情绪症状，这些症状会显著降低对治疗的依从性。MDT需通过“药物+心理+社会”综合干预改善情绪状态，为依从性奠定基础。-情绪识别与表达引导：对于语言功能保留的患者，采用“情绪日记”法，鼓励患者用绘画、表情符号等方式记录每日情绪波动；对于中重度患者，通过观察面部表情、肢体动作（如坐立不安、拒绝进食）识别情绪需求，及时调整照护环境（如减少噪音、增加陪伴时间）。-音乐疗法与放松训练：根据患者音乐偏好（如古典、戏曲、红色歌曲）制定个性化播放清单，在情绪低落时播放；指导照护者带领患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日15分钟，缓解焦虑症状。临床实践表明，规律音乐疗法可使AD患者情绪相关依从性提升35%。04照护者维度：赋能与支持并重的依从性保障体系照护者维度：赋能与支持并重的依从性保障体系照护者是AD患者干预方案的“主要执行者”，其照护能力、心理状态及家庭支持直接影响依从性。数据显示，我国AD照护者以配偶（38%）、子女（52%）为主，平均每周照护时间达98小时，68%存在不同程度的焦虑、抑郁，25%出现照护倦怠。因此，提升照护者依从性的核心是“赋能”——通过知识培训、技能指导与心理支持，使其从“被动执行”转变为“主动管理”。1照护者疾病知识赋能体系“知识缺乏”是导致照护者依从性低下的首要原因。MDT需构建“分层递进”式教育体系，根据照护者文化程度、照护阶段及需求，提供精准化知识支持。1照护者疾病知识赋能体系1.1模块化课程与情景模拟训练-基础疾病知识模块：通过“AD疾病进展手册”“线上微课”（如“如何区分正常遗忘与AD症状”）讲解疾病分期、核心症状及干预目标，纠正“AD是老糊涂”“治不好就不用治”等错误认知。-照护技能情景模拟：针对中晚期患者常见的激越行为（如拒绝服药、攻击行为）、进食困难（如呛咳、拒食）等场景，采用“角色扮演”方式训练照护者应对技巧。例如，模拟患者因幻觉拒绝服药时，照护者应避免强行喂药，而是先安抚情绪（“我看见您好像很害怕，我们坐下来休息一下”），再尝试转移注意力（“您看窗外的小鸟多漂亮，吃完药我们一起看”）。1照护者疾病知识赋能体系1.2个体化咨询与随访机制-“一对一”照护方案制定：由专科护士根据患者具体情况（如用药种类、认知水平、生活习惯），为照护者制定个性化照护计划，明确“做什么、怎么做、何时做”。例如，对于有夜游症的患者，指导照护者睡前减少饮水、增加卧室照明，并在卧室门口安装感应夜灯。-定期随访与问题反馈：建立照护者随访档案，通过电话、视频或门诊随访，每2周评估一次照护执行情况，及时解答疑问（如“今天患者服药后呕吐，需要停药吗？”）。某中心数据显示，建立定期随访机制后，照护者药物管理依从性从52%提升至78%。2照护者心理支持与压力管理长期照护易导致照护者出现“无助感、内疚感、倦怠感”，这些负面情绪会使其对干预方案失去耐心。MDT需构建“心理-社会”支持网络，缓解照护者心理压力。2照护者心理支持与压力管理2.1照护者支持小组与团体辅导-同质化团体辅导：组织AD照护者支持小组，通过经验分享（如“我是怎么说服妈妈吃药的”）、情绪宣泄（如“照顾他三年，我快崩溃了”）促进照护者之间的情感共鸣，减少孤独感。研究显示，参与支持小组的照护者，其抑郁评分平均降低25%。-正念减压训练：邀请心理治疗师指导照护者进行正念冥想（如“身体扫描”）、接纳承诺疗法（ACT），帮助其接纳疾病现实，减少“如果当初早点干预就好了”等内疚情绪。2照护者心理支持与压力管理2.2照护喘息服务与社会资源链接-短期照护替代服务：链接社区养老机构、志愿者资源，为照护者提供每周1-2次的“喘息服务”（如临时托养、上门照护），使其有时间休息、调整状态。例如，某医院与社区卫生服务中心合作，为重度AD照护者提供4小时/周的免费喘息服务，照护者倦怠发生率从41%降至19%。-家庭支持动员：通过家庭会议，引导其他家庭成员（如患者子女、兄弟姐妹）共同参与照护，明确分工（如“周一三五由妹妹负责喂药，周二四六由弟弟陪同散步”），避免照护责任过度集中于一人。3照护者技能提升与自我效能感增强“不会做”“怕做错”是影响照护者依从性的重要因素。通过“技能培训+成功体验”提升照护者自我效能感，可促使其更主动地执行干预方案。3照护者技能提升与自我效能感增强3.1标准化照护技能培训-操作视频与图文手册：制作“AD患者照护技能标准化教程”，内容包括：正确喂药方法（如将药片混入果泥避免患者察觉）、压疮预防（如每2小时协助翻身）、口腔护理（如使用软毛牙刷轻刷牙齿）等，通过二维码扫码即可观看视频，方便照护者随时学习。-“照护技能工作坊”：每月举办1次线下工作坊，由康复治疗师、护士现场演示并指导照护者操作，如协助患者转移（从轮椅到床）、关节活动度训练等，确保照护者掌握正确方法。3照护者技能提升与自我效能感增强3.2正向反馈与成就认可-照护质量评价体系：建立“AD照护者技能评价表”，从用药准确性、护理规范性、患者舒适度等维度进行评分，对表现优秀的照护者颁发“星级照护证书”，并通过医院公众号、社区公告栏宣传其事迹，增强其成就感。-患者进步反馈机制：MDT定期向照护者反馈患者积极变化（如“经过1个月的认知训练，奶奶今天能自己说出5个水果名称了”），强化照护者对干预效果的认知，提升其继续执行的信心。05医疗团队维度：协作与沟通优化的依从性管理机制医疗团队维度：协作与沟通优化的依从性管理机制MDT是AD综合干预的核心组织形式，其协作效率、沟通质量及专业能力直接影响干预方案的制定与执行依从性。然而，当前MDT实践中常存在“学科壁垒、职责不清、沟通不畅”等问题，需通过机制优化构建“无缝协作”的依从性管理体系。1MDT团队构建与角色分工优化合理的团队构成与明确的角色分工是MDT高效运行的基础。ADMDT应涵盖神经科、精神科、康复科、营养科、临床药学、护理学、社会工作、心理学等专业人员，并根据患者需求动态调整团队组成。1MDT团队构建与角色分工优化1.1核心成员与职责分工-临床药师：负责药物重整（避免多重用药、药物相互作用）、用药依从性监测（如通过药盒检查记录）、药物不良反应预防（如告知照护者胆碱酯酶抑制剂可能引起的恶心呕吐及应对措施）。-神经科医生：负责疾病诊断、分期评估、药物方案制定与调整，重点关注患者认知功能、精神行为症状的变化，及时优化用药（如调整胆碱酯酶抑制剂剂量、添加抗抑郁药物）。-康复治疗师：根据患者认知功能、运动能力制定个性化康复方案（如认知训练、平衡训练、日常生活能力训练），并指导照护者协助患者完成训练。-专科护士：作为“个案管理者”，负责患者全程照护协调，包括照护者教育、用药指导、非药物干预实施监督及随访跟踪，是连接团队与患者/家属的“桥梁”。-心理治疗师/社工：评估患者及照护者心理状态，提供心理咨询（如患者情绪干预、照护者压力管理）、社会资源链接（如长期护理保险申请、社区照护服务对接）。1MDT团队构建与角色分工优化1.2动态团队调整机制根据疾病进展阶段，动态调整MDT成员构成：早期患者以神经科、精神科、心理科为主，重点干预认知功能与情绪症状；中期患者增加康复科、营养科参与，强化认知训练与营养支持；晚期患者纳入疼痛管理、压疮防治等专业人员，提高生活质量。2MDT协作模式与沟通机制优化“信息孤岛”是MDT协作的主要障碍，需通过标准化流程与信息化工具，确保团队间信息实时共享、方案协同制定。2MDT协作模式与沟通机制优化2.1标准化病例讨论与决策流程-定期MDT会议制度：固定每周1次MDT病例讨论会，由专科护士汇报患者近期情况（用药依从性、症状变化、照护者反馈），各专业成员基于评估结果（如神经科医生的认知量表评分、康复治疗师的训练记录）共同调整干预方案。讨论结果形成书面报告，同步至患者电子健康档案（EHR），供所有成员查阅。-紧急情况快速响应机制：针对患者突发的严重激越行为、跌倒等事件，建立“绿色通道”：由值班护士立即通知神经科医生、康复治疗师及心理治疗师，30分钟内完成现场评估，制定临时干预措施（如调整药物、环境改造），并在24小时内召开MDT紧急会议，优化长期方案。2MDT协作模式与沟通机制优化2.2信息化协作平台建设-MDT共享电子病历系统：搭建包含患者基本信息、疾病评估结果、用药记录、非药物干预计划、随访数据的电子病历平台，设置“权限分级”（如医生可修改方案，照护者仅可查看执行任务），确保信息实时同步。例如，当神经科医生调整药物剂量后，系统自动推送提醒至专科护士及照护者手机，避免信息遗漏。-远程会诊与指导系统：对于行动不便或居住偏远的中晚期患者，通过5G远程会诊系统，由MDT专家实时查看患者状态（如视频观察患者步态、语言表达），指导照护者完成干预操作（如协助患者进行关节活动度训练），减少患者往返医院的负担，提高长期干预依从性。3MDT成员专业能力与持续培训MDT成员的专业水平直接决定干预方案的科学性与可行性，需通过“理论学习+案例实践+技能考核”持续提升团队综合能力。3MDT成员专业能力与持续培训3.1AD专项能力培训体系-理论知识更新：每月组织1次AD领域前沿进展学习，如新型靶向药物（如抗Aβ单克隆抗体）的临床应用、非药物干预的新方法（如虚拟现实认知训练），邀请国内外专家进行专题讲座。-案例实践研讨：选取典型病例（如难治性激越行为患者、多重用药患者），开展“案例复盘会”，分析依从性失败原因（如药物副作用导致患者拒服、照护者技能不足），总结经验教训，形成《AD依从性管理案例库》。3MDT成员专业能力与持续培训3.2沟通技巧与患者中心理念培训-医患沟通工作坊：通过“标准化病人（SP）”模拟训练，提升团队成员与AD患者及家属的沟通能力，如使用“简短指令+肢体语言”与中晚期患者交流（如微笑、点头、配合手势），避免复杂提问；向家属解释病情时，采用“共情+数据可视化”方式（如“奶奶的记忆力下降就像老花镜度数加深，我们需要慢慢调整‘镜片’（治疗方案）来帮助她”）。-“以患者为中心”理念渗透：在方案制定过程中，鼓励患者（早期）及照护者参与决策，如“奶奶喜欢听戏曲，我们能不能把认知训练和戏曲结合起来？”而非单向告知“你需要这样做”，增强其对方案的认同感。06社会支持维度：资源整合与环境营造的依从性外部保障社会支持维度：资源整合与环境营造的依从性外部保障AD患者的依从性不仅受医疗、家庭因素影响，社会支持系统（政策、社区、公众认知）的完善程度同样至关重要。当前，我国AD社会支持存在“政策覆盖不足、社区服务缺位、病耻感严重”等问题，需通过多层面资源整合，构建“友好型”社会支持环境。1政策支持与保障体系完善政策是社会支持的基础，需通过顶层设计降低AD患者及家庭的照护经济负担与制度障碍。1政策支持与保障体系完善1.1医保与长期护理保险覆盖-AD用药医保报销优化：将AD核心治疗药物（如多奈哌齐、卡巴拉汀、美金刚）及中成药（如益智康脑方）纳入医保目录，提高报销比例（如从50%提升至70%），减轻患者药物费用压力。部分地区可探索“按病种付费（DRG）”模式，将MDT综合干预纳入医保支付范围。-长期护理保险试点推进：加快长期护理保险制度在全国推广，将AD患者居家照护、社区照护服务（如上门护理、日间照料）纳入支付范围，明确服务项目与支付标准（如每月最高支付2000元），解决“照护费用贵”的问题。1政策支持与保障体系完善1.2AD防治专项规划制定-国家层面AD行动计划：借鉴WHO《全球痴呆行动计划（2017-2025）》，制定我国AD防治专项规划，明确“到2030年，AD早期诊断率提升至60%、照护者培训覆盖率达80%”等目标，并将其纳入地方政府绩效考核。-社区AD防治服务网络建设：在社区卫生服务中心设立“AD防治门诊”，配备专职医生/护士，开展免费认知筛查（如65岁以上老年人每年1次）、照护者培训及随访服务，构建“医院-社区-家庭”三级防治网络。2社区服务与资源链接社区是连接医院与家庭的“最后一公里”，需通过整合社区资源，提供便捷化、连续化的照护支持。2社区服务与资源链接2.1社区AD日间照料中心建设-“日间照料+上门服务”模式：在社区建立AD日间照料中心，为患者提供日间托管（如8:00-17:00），包括认知训练、集体活动、营养午餐等服务，减轻照护者日间照护压力；同时，为行动不便患者提供上门服务（如助浴、康复训练），确保干预连续性。-“喘息服务+志愿陪伴”联动：链接社区志愿者、退休医护人员资源，为照护者提供定期喘息服务（如每周4小时），并为患者提供志愿陪伴（如散步、读报），缓解其孤独感。2社区服务与资源链接2.2社区-医院双向转诊机制-轻症社区管理、重症医院救治：明确AD患者社区与医院转诊标准：早期、稳定期患者在社区进行健康管理（如每月随访、用药指导）；出现急性加重（如严重激越、跌倒）时，通过绿色通道转诊至医院MDT门诊，病情稳定后转回社区，避免“小病大治”“重复就医”。3公众认知与病耻感消除“病耻感”是导致AD患者延迟就医、干预依从性低下的重要社会因素。需通过科普宣传、公众教育，营造“理解、接纳、支持”的社会氛围。3公众认知与病耻感消除3.1AD科普宣传体系构建-多渠道科普内容输出：通过电视、广播、短视频平台（如抖音、快手）发布AD科普内容（如“AD不是老糊涂，早干预能延缓进展”“照护者也要学会爱自己”），邀请AD患者家属现身说法，增强公众共鸣。-“AD友好社区”创建活动：在社区开展“AD友好社区”评选，要求社区内设置AD患者专属活动区域（如记忆花园）、商户提供AD患者优惠服务（如免费轮椅借用）、居民学习AD照护基础知识，打造“无障碍、无歧视”的社区环境。3公众认知与病耻感消除3.2校园与职场AD知识普及-青少年AD教育进校园：在中小学开设“生命教育”课程，讲解AD的基本知识与照护常识，培养青少年对老年群体的同理心；组织“小手拉大手”活动，让学生向家中长辈科普AD知识，推动家庭对疾病的早期识别。-职场AD友好政策倡导：鼓励企业制定“AD照护者弹性工作制”，允许照护者根据患者情况调整工作时间；在职场开展AD认知培训，帮助同事理解照护者的压力，提供情感支持。07技术赋能维度：数字化工具在依从性提升中的应用技术赋能维度：数字化工具在依从性提升中的应用随着数字技术的发展，智能设备、人工智能等技术为ADMDT综合干预的依从性提升提供了新思路。通过“远程监测、智能提醒、数据整合”，可实现对患者及照护者的实时支持，弥补传统干预模式的不足。1智能监测与预警系统AD患者常伴有跌倒、走失、擅自停药等风险，智能监测系统可及时发现异常，降低不良事件发生率。1智能监测与预警系统1.1可穿戴设备与远程监测-智能手环/跌倒监测器：为患者配备具备跌倒预警功能的可穿戴设备（如华为WatchD、小米手环8），当设备检测到患者跌倒时，自动向家属及MDT团队发送定位与求救信息；同时，通过手环监测患者活动量、睡眠质量等数据，评估非药物干预（如运动）的执行效果。-用药依从性智能监测系统：在药盒内置RFID芯片或摄像头，记录患者开盖时间、服药剂量；数据同步至家属手机APP，若发现漏服，系统自动发送提醒（如“妈妈，该吃中午的药啦”），并记录依从性数据供MDT团队分析。1智能监测与预警系统1.2环境感知与风险预警-智能家居安全改造：在患者家中安装红外传感器、智能门锁、烟雾报警器等设备，实时监测患者活动状态（如长时间未起床活动、夜间频繁离床）；若检测到异常（如凌晨3点患者独自开门外出），系统立即通知家属，避免走失事件发生。2个性化干预方案的智能推荐基于人工智能算法，可根据患者个体特征（如认知水平、兴趣爱好、生活习惯）生成个性化干预方案，提升干预精准度与依从性。2个性化干预方案的智能推荐2.1AI驱动的认知训练系统-自适应认知训练平台：开发基于AI的认知训练APP（如“脑智科学”），通过前期的基线评估，自动调整训练难度（如早期患者从“图片记忆”开始，中期过渡到“故事复述”）；训练过程中，AI实时分析患者反应时间、正确率，若发现某类任务（如执行功能）进步缓慢，自动增加该类任务的训练频次。-虚拟现实（VR）认知场景模拟：利用VR技术构建“超市购物”“银行办理业务”等日常生活场景，让患者在虚拟环境中进行认知训练（如计算金额、寻找商品），提升训练的趣味性与实用性。研究显示，VR认知训练的依从性较传统方法高50%。2个性化干预方案的智能推荐2.2智能营养与运动处方-AI营养管理系统：根据患者吞咽功能、饮食偏好（如喜欢吃软食、甜食），由营养师联合AI算法生成个性化食谱（如“早餐：小米粥+蒸蛋羹；午餐：鱼肉泥+蔬菜泥”），并通过智能音箱语音播放，避免患者因“不知道吃什么”而减少进食。-智能运动指导APP：通过手机摄像头捕捉患者运动姿态（如太极动作），利用AI实时纠正错误动作，避免运动损伤；同时，根据患者体能状态推荐运动强度（如“今天散步10分钟，心率控制在100次/分钟以下”）。3远程医疗与MDT线上协作远程医疗可打破地域限制，为AD患者提供便捷的MDT服务，尤其适用于行动不便或医疗资源匮乏地区的患者。3远程医疗与MDT线上协作3.1互联网医院MDT门诊-线上复诊与方案调整：通过互联网医院平台，患者可预约MDT线上门诊，神经科医生、康复治疗师、心