阿尔茨海默病老年患者营养风险筛查（MNA-SF）与个体化营养支持方案

一、引言：阿尔茨海默病与营养支持的内在关联演讲人引言：阿尔茨海默病与营养支持的内在关联01从“筛查”到“支持”：临床实践中的核心经验与反思02个体化营养支持方案：从“风险分层”到“精准干预”03总结与展望04目录阿尔茨海默病老年患者营养风险筛查（MNA-SF）与个体化营养支持方案阿尔茨海默病老年患者营养风险筛查（MNA-SF）与个体化营养支持方案01引言：阿尔茨海默病与营养支持的内在关联引言：阿尔茨海默病与营养支持的内在关联作为一名深耕老年医学与临床营养领域十余年的工作者，我始终认为，阿尔茨海默病（Alzheimer'sdisease，AD）的诊疗中，营养支持绝非“锦上添花”，而是“雪中送炭”的核心环节。AD作为一种起病隐匿、进行性发展的神经退行性疾病，其病理特征不仅包括β-淀粉样蛋白沉积和神经纤维缠结，更伴随着全身多系统的功能衰退——其中，营养代谢紊乱与营养不良的发生率高达30%-60%，且随疾病进展呈显著上升趋势。临床数据显示，AD患者中约40%存在体重进行性下降，20%-30%合并肌肉衰减综合征（肌少症），而营养不良会直接导致：免疫功能下降（感染风险增加2-3倍）、认知功能加速衰退（MMSE评分每年额外下降1-2分）、生活质量评分（QOL）显著降低，甚至增加住院死亡率（风险升高1.8倍）。引言：阿尔茨海默病与营养支持的内在关联这些问题的根源在于，AD患者的大脑边缘系统与下丘脑受累，会引发“饥饿感消失-进食欲望减退-摄食行为异常”的恶性循环；同时，吞咽功能障碍（发生率约50%）、味觉嗅觉退化、进餐时间延长（较健康老人延长3-5倍）等问题，进一步加剧了营养摄入不足的风险。在此背景下，如何早期识别营养风险、制定个体化营养支持方案，成为延缓AD进展、改善预后的关键突破口。而简易营养评估量表（Short-FormMiniNutritionalAssessment，MNA-SF）作为全球公认的老年营养风险筛查工具，凭借其操作简便、耗时短（5-10分钟）、特异度高达85%的优势，成为AD患者营养管理的“第一道防线”。本文将从MNA-SF的临床应用逻辑出发，结合AD患者的病理生理特点，系统阐述个体化营养支持方案的制定原则与实践策略，以期为同行提供可借鉴的临床思路。引言：阿尔茨海默病与营养支持的内在关联二、MNA-SF：阿尔茨海默病老年患者营养风险的“精准识别器”MNA-SF的诞生背景与适用性验证MNA-SF由原始MNA量表简化而来，2001年经国际老年营养与健康联盟（I.A.N.A.）推荐，专为老年人群营养风险快速筛查设计。其核心优势在于：仅需6个条目（涵盖anthropometry、饮食、功能、心理和BMI），即可完成从“营养正常”到“营养不良风险”的分级判断。对于AD患者这一特殊群体，MNA-SF的适用性已通过多项临床研究验证：-认知匹配度：AD患者常存在理解力、记忆力下降，MNA-SF条目简洁（如“过去3个月食欲如何？”“体重有无变化？”），避免复杂逻辑判断，患者配合度提升40%；-动态敏感性：研究显示，MNA-SF能识别出30%“BMI正常但存在隐性营养不良”的AD患者（如肌肉量减少但体重未明显下降）；-预后预测价值：MNA-SF评分≤7分（高风险）的AD患者，6个月内营养不良发生率达68%，1年内死亡率较正常评分者高2.3倍。MNA-SF评估条目解读与AD患者的特殊表现MNA-SF总分14分，≤7分为高风险，8-11分为中等风险，12-14分为低风险。结合AD患者的临床特点，各条目的解读需重点关注以下细节：1.条目1-2：体重变化与BMI（“过去3个月体重有无丢失？BMI是多少？”）-核心意义：体重是反映营养状况的“直观指标”，AD患者因遗忘进食、能量消耗异常（如躁动导致能耗增加20%-30%），常出现“非自主性体重下降”。-特殊表现：部分患者因家属过度喂养高糖食物，短期内体重未下降，但肌肉量持续减少（表现为“向心性肥胖+四肢消瘦”），此时需结合小腿围（<31cm提示肌少症）进一步判断。-操作技巧：若患者无法站立测量身高，可采用“膝高尺”推算身高（身高=66.7-1.34×膝高），或使用生物电阻抗法（BIA）直接测量体脂率与肌肉量。MNA-SF评估条目解读与AD患者的特殊表现-核心意义：食欲下降是AD患者营养不良的“前哨信号”，与下丘脑摄食中枢受累、血清素水平降低直接相关。-特殊表现：患者可能表现为“对食物无兴趣”（如看到食物转头离开）、“只吃单一食物”（如仅吃米饭拒绝菜）、“进食时间延长”（1餐需1小时以上）。-操作技巧：需通过照护者客观评估（如“每日进食量是否不足平时的1/2”），避免患者因“认知夸大”（如“我吃了很多”）导致误判。2.条目3：食欲与进食量（“过去3个月食欲如何？每日进食量是否少于往常？”）在右侧编辑区输入内容3.条目4-5：活动能力与心理状态（“活动能力有无受限？过去3个月有无心理问题MNA-SF评估条目解读与AD患者的特殊表现或急性疾病？”）-核心意义：活动能力下降（如无法自主行走）会减少能量消耗，但也会导致肌肉萎缩；心理问题（抑郁、焦虑）则通过“神经-内分泌-免疫轴”抑制食欲。-特殊表现：AD患者的中晚期常因“徘徊行为”（无目的走动）导致能耗增加，而“淡漠型”抑郁患者表现为“对进食毫无反应”，易被家属忽视。-操作技巧：采用“ADL量表”（Barthel指数）评估活动能力，同时询问照护者“患者最近是否经常哭泣、拒绝交流”。MNA-SF评估条目解读与AD患者的特殊表现AB-核心意义：应激（如感染、手术）会升高皮质醇水平，促进蛋白质分解，加重营养不良。-特殊表现：AD患者常因“沉默型感染”（如尿路感染无发热，仅表现为食欲骤降）被漏诊，需结合血常规、C反应蛋白（CRP）判断。6.条目6：应激状态（“是否有严重的应激状态？”）MNA-SF在AD患者中的操作流程与注意事项评估前准备-环境设置：选择安静、光线充足的房间，避免噪音干扰（AD患者易因“环境超负荷”出现激越）；-人员准备：由经过培训的营养科或老年科医师执行，必要时邀请照护者共同参与；-资料收集：提前查阅患者近3个月体重记录、实验室检查（白蛋白、前白蛋白、血红蛋白）。020301MNA-SF在AD患者中的操作流程与注意事项第一步：与患者建立信任采用“怀旧疗法”开场（如“您年轻的时候最喜欢吃什么菜？”），通过熟悉的话题缓解患者紧张情绪，提高配合度。MNA-SF在AD患者中的操作流程与注意事项第二步：逐条询问与记录-对轻度AD患者（MMSE≥15分）：直接提问，结合患者回答与照护者补充；-对中重度AD患者（MMSE<15分）：完全由照护者提供信息，通过“观察法”验证（如观察患者近1周餐盘剩余量）。MNA-SF在AD患者中的操作流程与注意事项第三步：动态监测与复核-初次筛查后，高风险患者每周复查1次MNA-SF，中等风险患者每2周复查1次；-若患者出现“体重骤降>5%”“进食量突然减少50%”等变化，需立即启动二次评估。MNA-SF在AD患者中的操作流程与注意事项常见误区与规避策略-误区1：仅凭BMI判断营养状况（如BMI正常即认为无风险）；策略：结合小腿围、握力（<28kg提示肌少症）综合评估。-误区2：忽视照护者主观描述的“进食量正常”；策略：要求照护者记录“3天饮食日记”，通过“食物称重法”计算实际摄入量。02个体化营养支持方案：从“风险分层”到“精准干预”个体化营养支持方案：从“风险分层”到“精准干预”MNA-SF的价值不仅在于“识别风险”，更在于“指导干预”。基于MNA-SF评分，AD患者的营养支持需遵循“阶梯式”原则：低风险以膳食指导为主，中等风险强化口服营养补充，高风险则需全面营养支持（包括肠内/肠外营养）。以下结合临床案例，分层次阐述方案制定要点。（一）低风险患者（MNA-SF12-14分）：预防为先，优化膳食结构核心目标维持现有营养状态，预防肌肉衰减与微量营养素缺乏，延缓认知衰退。膳食干预策略能量供给：个体化“精准控能”-计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105，能量需求=理想体重×25-30kcal/kg/d（活动量少者取下限，躁动者取上限）；-案例：患者男性，80岁，身高168cm，BMI22kg/m²（理想体重63kg），轻度AD（MMSE21分），每日活动量少（卧床+轮椅），能量需求=63×25=1575kcal/d，可调整为1600kcal/d。膳食干预策略蛋白质供给：延缓肌少症的“关键营养素”-剂量：1.2-1.5g/kg/d（如63kg患者需75-95g/d），优先选择“优质蛋白”（乳清蛋白、鸡蛋、鱼类）；-分配方案：早餐20g（如1个鸡蛋+200ml牛奶），午餐30g（如100g清蒸鱼），晚餐25g（如100g瘦肉），加餐20g（如30g乳清蛋白粉+1根香蕉）。膳食干预策略微量营养素：靶向补充“脑保护营养素”-维生素D：AD患者普遍缺乏（发生率>70%），每日补充800-1000IU（可促进β-淀粉样蛋白清除）；-Omega-3脂肪酸：每日补充DHA+EPA1-2g（如深海鱼油或亚麻籽油），改善神经元膜流动性；-B族维生素：尤其是维生素B12（缺乏率约30%）、叶酸，每日补充维生素B12500μg、叶酸400μg，降低同型半胱氨酸水平（神经损伤风险因素）。膳食干预策略食物性状与进餐环境-性状调整：轻度AD患者保持普通软食，避免过硬、过粘食物（如年糕、汤圆）；-环境优化：固定进餐时间（每日7:00、12:00、18:00），使用红色餐具（AD患者对红色敏感度最高，可增加食欲30%），播放轻音乐（如古典乐）缓解焦虑。监测与随访-每月测量体重、小腿围；010203-每3个月检测前白蛋白（反映近期营养状况，半衰期2-3天）、25-羟维生素D。（二）中等风险患者（MNA-SF7-11分）：强化干预，纠正部分营养不良核心目标增加能量与蛋白质摄入，改善肌肉量，提升MNA-SF评分至12分以上。强化策略（1）口服营养补充（ONS）：介于正常饮食与特殊医学用途配方之间的“桥梁”-选择原则：优先选择“高蛋白、高能量、含膳食纤维”配方（如瑞代、全安素），每日补充400-600ml（分2-3次），提供200-300kcal能量、15-20g蛋白质；-案例：患者女性，78岁，BMI18.5kg/m²，中度AD（MMSE12分），MNA-SF评分9分，每日ONS500ml（分上午、下午各1次），2周后体重增加0.8kg。强化策略膳食加餐：“少食多餐”提升总摄入量-在三餐之间增加2-3次加餐（如上午10点：1杯酸奶+10颗核桃；下午3点：1个蒸蛋羹+2片全麦面包）；-技巧：加餐食物需“便携、易食用”（如即食布丁、坚果棒），方便照护者随时提供。强化策略吞咽功能训练：降低误吸风险，保证进食安全-由言语治疗师评估吞咽功能（VFSS或VESS），根据结果调整食物稠度（如稀薄液体→蜂蜜状→布丁状）；-训练方法：每日进行“空吞咽训练”（3次/天，10分钟/次）、“冰刺激”（用棉签蘸冰水轻触软腭，3次/天），增强吞咽反射。监测与随访STEP03STEP01STEP02-每周测量体重、进食量；-每月检测血红蛋白（排除贫血导致的食欲下降）、前白蛋白。（三）高风险患者（MNA-SF≤6分）：全面支持，逆转营养不良核心目标稳定营养状态，纠正低蛋白血症，预防并发症（如压疮、感染）。全面营养支持策略肠内营养（EN）：首选“口服+管饲”联合模式-适用情况：经口摄入量<60%目标量超过7天，或存在中重度吞咽障碍（VFSS误吸风险>40%）；-管饲途径选择：-短期（<4周）：鼻胃管（避免鼻咽部不适，患者耐受性较好）；-长期（>4周）：经皮内镜下胃造瘘术（PEG，减少鼻咽部并发症，提高生活质量）；-配方选择：选用“含中链甘油三酯（MCT）、膳食纤维”的疾病特异性配方（如瑞先），MCT可快速供能（无需胆盐乳化），改善AD患者脂肪吸收不良（发生率约25%）；全面营养支持策略肠内营养（EN）：首选“口服+管饲”联合模式-输注方案：初始速度20ml/h，若无腹胀、腹泻，逐渐增加至80-100ml/h，每日输注时间16-18小时，保证总能量摄入≥2000kcal/d、蛋白质≥100g/d。全面营养支持策略肠外营养（PN）：仅用于EN禁忌或不充分时-适用情况：肠梗阻、严重腹泻（>5次/天）、EN无法满足目标量60%超过5天；-配方原则：脂肪乳选用“中/长链混合型”（如力能®），剂量≤1g/kg/d（避免肝功能损害），葡萄糖输注速度≤4mg/kg/min（预防高血糖）；-监测重点：每日监测血糖、电解质，每周监测肝功能、前白蛋白。全面营养支持策略非营养支持措施：“身心同治”提升干预效果-音乐疗法：播放患者年轻时期喜爱的音乐（如红歌、戏曲），激活大脑奖赏系统，改善进食意愿（临床数据显示可增加进食量20%）；01-照护者培训：指导家属“喂食技巧”（如少量多次、观察吞咽动作）、“心理安抚”（如轻拍患者背部说“慢慢吃，不着急”），避免强迫喂食导致患者抵触；01-多学科协作：联合神经科调整改善认知功能药物（如美金刚，可能改善食欲）、康复科进行肢体活动训练（如床上脚踏车，减少肌肉消耗）。01监测与随访-每日监测体重、出入量、管饲耐受情况（腹胀、腹泻、误吸）；01-每周检测白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数；02-每月评估MNA-SF评分、吞咽功能。0303从“筛查”到“支持”：临床实践中的核心经验与反思从“筛查”到“支持”：临床实践中的核心经验与反思在十余年的临床工作中，我深刻体会到，AD患者的营养支持是一场“持久战”，需要将MNA-SF的“精准筛查”与个体化方案的“动态调整”紧密结合。以下三点经验，愿与同行共勉：“营养评估”不是“一次性任务”，而是“全程管理”曾有一位中度AD患者，初次MNA-SF评分10分（中等风险），家属拒绝ONS，仅靠“多喝汤”补充营养，1个月后体重下降6kg，MNA-SF降至5分（高风险），合并肺部感染。这一教训让我意识到：营养评估需贯穿AD全程——从轻度认知障碍（MCI）阶段即开始筛查，每3个月动态监测，根据病情变化（如出现吞咽困难、体重骤降）及时调整方案。（二）“个体化”不是“标准化”，需兼顾“疾病特点”与“患者意愿”晚期AD患者常存在“拒绝进食”行为，此时需区分“生理性拒绝”（如吞咽疼痛）与“病理性拒绝”（如幻觉