医院感染防控管理办法及执行细则

医院感染防控管理办法及执行细则医院感染（以下简称“院感”）防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为进一步规范我院感染防控工作，降低院感风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康安全，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本管理办法及执行细则。本细则旨在构建科学、系统、可持续的院感防控体系，确保各项措施落到实处，形成常态化、精细化的管理格局。一、总则（一）指导思想以患者为中心，坚持“预防为主、防治结合”的方针，将院感防控理念全面融入医疗活动的各个环节，强化全员责任意识，运用科学方法持续改进防控质量，最大限度降低院感发生率。（二）适用范围本办法适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、医技、行政、后勤等各项工作的人员，同时包括在院接受诊疗服务的患者及其家属、外来进修实习人员、参观访问人员等。（三）工作目标1.有效控制重点部门、重点环节的院感风险。2.提高手卫生依从性及正确率，规范使用防护用品。3.确保消毒灭菌效果，合理使用抗菌药物。4.及时发现、报告和处置院感暴发事件。5.持续提升全员院感防控知识水平和实践能力。二、组织领导与职责（一）医院感染管理委员会医院成立院感管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、设备、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。其主要职责为：1.审定本院院感防控工作规划和相关制度。2.协调解决院感防控工作中的重大问题。3.组织开展院感防控监督检查与考核评估。（二）医院感染管理科（或专职人员）院感管理科是院感防控工作的具体执行与技术指导部门，负责：1.拟定院感防控相关制度、操作流程并组织实施。2.开展院感监测、风险评估，定期分析、反馈监测数据。3.对全院院感防控工作进行技术指导和咨询。4.组织院感暴发的调查、分析、报告与控制。5.开展院感防控知识培训与宣传教育。（三）科室感染管理小组各科室成立由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成的感染管理小组，履行以下职责：1.落实医院院感防控各项规章制度和技术规范。2.组织本科室人员学习院感知识，开展科内自查与整改。3.监测本科室院感病例，及时上报院感管理科。4.参与本科室院感暴发的应急处置。（四）医务人员职责全体医务人员是院感防控的直接执行者，对其执业行为中的院感防控负直接责任，应严格遵守院感防控各项规定，掌握并正确执行相关操作技能。三、医院感染防控基本措施与执行细则（一）手卫生管理1.严格执行手卫生指征：在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须严格执行手卫生。2.规范手卫生方法：根据手卫生指征选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的“七步洗手法”，揉搓时间不少于规定时长。3.手卫生设施配备：各诊疗区域应配备合格的洗手设施、速干手消毒剂、干手用品，并确保其方便可及。定期检查手卫生产品的质量和有效性。4.手卫生依从性监测与改进：院感管理科及科室定期开展手卫生依从性监测，对不规范行为进行干预和指导，持续提高手卫生执行率。（二）个人防护用品（PPE）的规范使用1.选择适宜的防护用品：根据操作风险评估结果，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等防护用品。2.规范佩戴与摘除流程：掌握各类防护用品的正确佩戴方法和摘除顺序，避免交叉感染。摘除防护用品后立即进行手卫生。3.防护用品的管理：防护用品应符合国家标准，定点存放，定期检查补充，确保应急使用。使用后的防护用品按医疗废物规范处理。（三）清洁、消毒与灭菌管理1.环境清洁与消毒：制定各区域清洁消毒制度和流程。对物体表面、地面等根据污染程度和风险等级进行定期清洁和消毒。高频接触表面应增加清洁消毒频次。2.医疗器械、器具的消毒与灭菌：*高度危险性物品：必须达到灭菌水平。*中度危险性物品：应达到高水平消毒。*低度危险性物品：应达到中水平或低水平消毒。*严格执行消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果监测合格。3.消毒剂的规范使用：选择符合要求的消毒剂，严格按照说明书规定的浓度、作用时间和使用方法进行操作。定期监测消毒剂的浓度和有效性。（四）医疗废物管理1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。2.规范处置流程：医疗废物产生点应设有防渗漏、防锐器穿透的收集容器。医疗废物需日产日清，转运过程中防止遗撒和渗漏。3.登记与追溯：建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的种类、数量、去向等信息，确保可追溯。（五）重点部门与重点环节感染防控1.手术室：严格执行手术器械灭菌、手术人员无菌准备、手术环境管理等制度。加强手术患者术前皮肤准备和术后伤口护理。2.重症医学科（ICU）：加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等的目标性监测与防控。严格限制探视，加强环境清洁消毒。3.新生儿科/儿科：落实新生儿暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒。加强对早产儿和低体重儿的保护，减少不必要的侵袭性操作。4.内镜中心：严格执行内镜清洗消毒技术操作规范，确保每一条内镜的清洗消毒质量。5.消毒供应中心（CSSD）：严格执行回收、分类、清洗、消毒、灭菌、包装、储存、发放等各环节的操作规范，确保复用医疗器械的安全。6.其他重点环节：包括但不限于静脉输液、输血、标本采集与送检、抗菌药物合理使用等，均需严格遵守相关操作规程，降低感染风险。（六）抗菌药物合理应用1.严格掌握抗菌药物使用指征：根据患者病情、细菌培养及药敏试验结果合理选用抗菌药物。2.规范抗菌药物给药方案：按照药代动力学和药效学原则，确定给药剂量、途径、频次和疗程。3.加强抗菌药物临床应用监测：定期对本院抗菌药物使用情况进行分析评估，对不合理使用情况进行干预。（七）医院感染病例监测与报告1.主动监测与被动报告相结合：医务人员发现院感病例或疑似病例时，应及时填写院感病例报告卡，并上报至科室感控小组及院感管理科。2.暴发报告与处置：发生疑似院感暴发或暴发时，科室应立即报告院感管理科和医务部门，院感管理科应立即组织调查，确认后按规定程序上报，并采取有效控制措施。四、监测、培训与持续改进（一）医院感染监测院感管理科负责开展全院综合性监测和目标性监测，定期分析监测数据，识别感染危险因素，为院感防控决策提供依据。监测结果应及时反馈给相关科室和人员。（二）培训与教育1.全员培训：定期对全院医务人员进行院感防控知识和技能的培训，新上岗人员、进修实习人员必须接受院感知识岗前培训，考核合格后方可上岗。2.专项培训：针对重点部门、重点人群、新技术新业务开展专项院感防控培训。3.宣传教育：利用多种形式对患者及家属进行院感防控相关知识的宣传教育，争取其理解与配合。（三）监督检查与考核评估1.定期与不定期检查：院感管理科及相关职能部门定期或不定期对各科室院感防控措施落实情况进行监督检查。2.纳入绩效考核：将院感防控工作质量纳入科室和个人的绩效考核体系，对院感防控工作成绩突出的予以表扬和奖励，对违反院感防控规定导致不良后果的予以相应处理。（四）持续质量改进建立院感防控质量持续改进机制，针对监测、检查中发现的问题和薄弱环节，制定整改措施，跟踪整改效果，不断提升院感防控管理水平。五、附则1.本办法未尽事宜，参照国家及地方相关法律法规、标准和规范执行。2.各科室可根据本办法结合本科室实际情况制定具体的