新冠肺炎诊疗方案第九版

新冠肺炎诊疗方案（第九版）深度解读与实践指南自新冠疫情爆发以来，病毒的不断变异与全球防控形势的演变，对临床诊疗工作提出了持续的挑战。为科学、精准、有效地应对当前疫情，国家相关部门组织专家在总结前期诊疗经验和研究成果的基础上，对诊疗方案进行了动态修订，形成了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》。本版方案在继承前版方案科学内核的基础上，结合最新的循证医学证据和临床实践，在病原学特征、流行病学特点、临床表现、诊断标准、治疗措施及出院康复等方面均进行了重要调整与优化，旨在进一步提高诊疗效率，降低重症率和病亡率，更好地指导临床实践。一、病原学特征与流行病学特点（一）病原学特征新型冠状病毒（SARS-CoV-2）属于β属冠状病毒，其基因特征与SARS-CoV和MERS-CoV有明显区别。病毒颗粒呈圆形或椭圆形，有包膜，直径约____nm。目前已知该病毒可不断发生变异，产生了多个关切变异株（VOC）和关注变异株（VOI）。不同变异株在传播力、致病性、免疫逃逸能力等方面可能存在差异，这也是本版方案需要根据病毒变异情况进行相应调整的重要原因。病毒对紫外线和热敏感，乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。（二）流行病学特点传染源：主要是新型冠状病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强。传播途径：经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中可经气溶胶传播。接触被病毒污染的物品后也可造成感染。易感人群：人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力，但持续时间尚不明确，且针对不同变异株的交叉保护力可能存在差异。二、临床表现与实验室检查（一）临床表现潜伏期一般为1-14天，多为3-7天。主要临床表现：以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者可伴有鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。重症表现：重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。特殊人群表现：儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。老年人及有基础疾病者感染后病情较重，进展较快。（二）实验室检查一般检查：发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原（PCT）正常。重型、危重型患者可见D-二聚体升高，外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。病原学及血清学检查：*核酸检测：采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便、尿液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。核酸检测结果受标本采集、检测过程、检测试剂等因素影响。*抗原检测：采用胶体金法和免疫层析法检测呼吸道标本中的新型冠状病毒抗原，操作简便、快速，但其敏感性较核酸检测低，可作为核酸检测的补充，用于特定人群的筛查，有利于提高“早发现”能力。*血清学检查：新型冠状病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。恢复期IgG抗体水平为急性期4倍及以上升高有诊断意义。三、诊断标准与临床分型（一）诊断标准结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果综合判断。疑似病例：有流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条（发热和/或呼吸道症状；具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少）。或无明确流行病学史，但符合临床表现中3条。确诊病例：疑似病例具备以下病原学或血清学证据之一者：1.新型冠状病毒核酸检测阳性；2.新型冠状病毒抗原检测阳性；3.新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体均为阳性（需考虑是否为近期感染）；4.恢复期新型冠状病毒特异性IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高。（二）临床分型轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型：成人符合下列任何一条：1.出现气促，RR≥30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO₂/FiO₂进行校正：PaO₂/FiO₂×[大气压(mmHg)/760]。儿童符合下列任何一条：1.持续高热超过3天；2.出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；4.辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；5.出现嗜睡、惊厥；6.拒食或喂养困难，有脱水征。危重型：符合以下情况之一者：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。四、治疗原则与具体措施（一）治疗原则1.早期识别，早期干预：对疑似和确诊病例应早期发现、早期隔离、早期治疗，重点加强对重型、危重型病例的早期预警和干预。2.综合治疗，精准施策：根据病情严重程度确定治疗场所（居家隔离治疗、集中隔离点治疗、定点医院治疗）。采取对症支持治疗，包括卧床休息、加强营养、保证热量、维持水、电解质、酸碱平衡等。同时，根据病毒学特点、患者病情及免疫状态等，合理使用抗病毒药物、免疫治疗、抗凝治疗等。3.中西医结合，优势互补：坚持中西医结合、中西药并用，发挥中医药在新冠肺炎治疗中的独特优势，辨证施治，促进患者康复。4.防治并发症，防治继发感染：密切监测病情变化，及时发现和处理并发症，预防继发细菌感染。（二）具体治疗措施1.一般治疗与病情监测*卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。*密切监测生命体征、指氧饱和度等。根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。*对有基础疾病者给予相应治疗。2.抗病毒治疗在病程早期（发病5天内）使用，适用于轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（年龄12-17岁，体重≥40kg）。*奈玛特韦片/利托那韦片组合包装：应整片吞服，不可咀嚼、掰开或打开胶囊。*阿兹夫定片：空腹整片吞服。*莫诺拉韦胶囊：整粒吞服，不受进食影响。具体用法用量及注意事项应参照国家药品监督管理局批准的药品说明书及最新诊疗指南。3.免疫治疗*糖皮质激素：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，可酌情短期内（一般不超过10日）使用糖皮质激素，建议地塞米松或甲泼尼龙，避免长期、大剂量使用。*白细胞介素6（IL-6）抑制剂：对于重型、危重型且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用托珠单抗等IL-6抑制剂。使用时需注意过敏等不良反应。4.抗凝治疗用于具有重症高风险因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予低分子肝素或普通肝素进行预防性抗凝治疗。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。5.俯卧位通气对于普通型、重型和危重型患者，如无禁忌证，建议每日俯卧位通气12小时以上，以改善氧合。6.心理干预患者常存在焦虑、恐惧情绪，应加强心理疏导和人文关怀，必要时辅以药物治疗。7.重型、危重型病例的治疗在上述治疗基础上，重点是呼吸支持和多器官功能衰竭的防治。*呼吸支持：包括鼻导管或面罩吸氧、经鼻高流量氧疗（HFNC）、无创机械通气（NIV）、有创机械通气等。对于严重呼吸衰竭患者，建议进行肺保护性通气策略。*循环支持：在充分液体复苏的基础上，改善微循环，必要时使用血管活性药物，维持血压稳定。*其他器官功能支持：对于出现肾功能衰竭者，可考虑连续性肾替代治疗（CRRT）；出现肝功能损伤时给予保肝治疗等。（三）中医治疗根据中医“三因制宜”原则，结合疾病发展阶段和患者临床表现进行辨证论治。*医学观察期：可根据症状选用具有疏风解表等功效的中成药。*临床治疗期（确诊病例）：*轻型：分为寒湿郁肺证、湿热蕴肺证等，分别予以相应的中药方剂或中成药。*普通型：分为湿毒郁肺证、寒湿阻肺证等。*重型：分为疫毒闭肺证、气营两燔证等。*危重型：内闭外脱证。*恢复期：分为气阴两虚证、肺脾气虚证等，予以益气养阴、健脾补肺等治法。具体方药及用法需根据患者具体情况，由中医师辨证开具。五、出院标准与康复管理（一）出院标准1.体温恢复正常3天以上。2.呼吸道症状明显好转。3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善。4.连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35（荧光定量PCR方法，界限值为40，采样时间至少间隔24小时），或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（荧光定量PCR方法，界限值低于35，采样时间至少间隔24小时）。满足以上条件者可出院。（二）出院后注意事项与康复管理*隔离与健康监测：出院后继续进行7天居家健康监测，佩戴口罩，有条件者居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。*康复指导：出院患者可在医生指导下进行适当的康复训练，包括呼吸功能锻炼、躯体功能锻炼等，促进肺功能和体能恢复。*心理支持：关注患者出院后的心理状态，必要时提供心理支持服务。*复诊随访：建议出院后第2周、第4周到医院随访、复诊，进行血常规、生化、胸部影像学等检查，评估恢复情况。六、预防与院感控制（一）预防措施*疫苗接种：接种新型冠状病毒疫苗是预防新冠肺炎最经济、最有效的手段，应按照国家规定的免疫程序，积极接种疫苗，尤其是老年人、有基础疾病者等重点人群。*个人防护：坚持勤洗手、科学佩戴口罩、保持社交距离、注意咳嗽礼仪、加强通风消毒等良好卫生习惯。*健康生活方式：保持规律作息，均衡营养，适量运动，增强机体免疫力。（二）医疗机构感染预防与控制严格落实医疗机构内感染预防与控制各项措施，加强医务人员个人防护，严格执行标准预防，根据暴露风险采取相应的防护级别。加强发热门诊、急诊、呼吸科、重症医学科等重点科室的管理，做好环境