检验报告单书写制度

检验报告单书写制度一、总则1.1目的与意义为规范检验报告单的书写行为，确保检验结果的准确性、真实性、完整性和及时性，为临床诊断、治疗和科研提供可靠依据，保障医疗质量与医疗安全，特制定本制度。1.2适用范围本制度适用于本院所有临床检验科室及相关科室人员在检验报告单（包括纸质版与电子版）的开具、审核、签发、发放等各个环节的操作。1.3基本原则检验报告单的书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范、清晰的原则。二、基本要求2.1真实性检验报告单所记录的各项信息，尤其是检验结果，必须真实反映检验过程和实际情况，严禁虚构、篡改或伪造数据。2.2准确性检验结果的数值、单位、符号及文字描述必须准确无误。严格执行检验操作规程，加强质量控制，确保检测结果的精密性和准确性。2.3完整性检验报告单的各项内容应填写完整，无缺项、漏项。包括但不限于患者基本信息、申请科室、申请医生、检验项目、检验结果、参考范围、单位、检验日期、报告日期、检验者、审核者等关键信息。2.4及时性检验项目完成后，应在规定时限内出具检验报告，确保临床能及时获取检验结果，不延误患者的诊断与治疗。急诊检验项目应优先处理，保证报告的快速发出。2.5规范性检验报告单的格式应统一规范，书写（或打印）工整、字迹清晰易辨，避免使用模糊不清、易产生歧义的字迹或术语。使用规范的医学术语、计量单位和符号。三、检验报告单内容规范3.1患者信息3.1.1准确填写患者姓名、性别、年龄（或出生日期）。年龄应填写具体周岁，新生儿可填写日龄或月龄。3.1.2住院患者需填写科别、病区、床号、住院号；门诊患者需填写门诊号。3.1.3必要时，如特殊检查或有要求时，可填写患者联系电话等信息，但需注意保护患者隐私。3.2申请信息3.2.1清晰填写申请科室及申请医生姓名。3.2.2准确填写申请日期及送检日期。3.2.3送检标本类型（如血液、尿液、粪便、脑脊液等）及标本编号应明确标注，确保与检验申请单及原始标本信息一致。3.2.4如有特殊检验要求或患者临床信息（如用药史、特殊病史）对检验结果有重要影响，应酌情在申请信息中体现或在备注栏注明。3.3检验项目与结果3.3.1检验项目名称应采用规范、通用的名称，避免使用俗称或缩写（除非是行业内广泛认可的标准缩写）。3.3.2检验结果的数值应准确无误，与检验原始记录一致。定性结果应使用“阳性”、“阴性”、“未检出”等规范表述；半定量结果应按相应等级报告。3.3.3每个检验项目结果后均应注明正确的计量单位。3.3.4应列出各检验项目的参考范围（参考区间）。参考范围应根据检测方法、仪器、试剂及本地区人群特点等因素确定，并适时更新。3.3.5异常结果（超出或低于参考范围）应采用醒目的方式进行标识（如箭头、星号或不同颜色字体），以便临床医生快速识别。3.3.6对于有特殊临床意义的检验结果，或与临床诊断预期差异较大的结果，检验者应进行必要的复核，并可在“备注”或“结果解释”栏内简要说明，或及时与临床医生沟通。3.4其他要素3.4.1检验报告单应有唯一的报告编号，便于追溯。3.4.2清晰标注检验日期、报告日期及时间。3.4.3检验者、审核者（或授权签字人）必须亲笔签名或电子签名。对于重要或特殊检验项目，应有高级职称人员审核签字。3.4.4报告单上可注明实验室名称、联系方式，必要时可增加危急值报告记录栏。四、书写规范与管理4.1字迹与格式4.1.1手工书写报告时，字迹必须清晰、工整，不得潦草、涂改。如需修改，应在错误处划双线，保持原记录可辨，并在修改处签名或盖章，注明修改日期。4.1.2计算机打印报告应确保信息完整、清晰，无错行、漏打现象。打印用纸应符合存档要求。4.2修改与更正4.2.1已发出的检验报告如需修改或更正，必须遵循严格的程序。由原检验者或相关负责人提出，说明修改原因，经审核后重新出具报告，并在新报告上注明“更正报告”及原报告编号和日期。4.2.2对于可能影响患者诊断和治疗的重大错误，应立即通知相关临床科室，并收回原错误报告（如可能），同时记录修改过程及沟通情况。4.3审核与签发4.3.1检验报告单在发出前必须经过严格审核。审核内容包括：患者信息与申请信息的一致性、标本信息的正确性、检验项目的完整性、结果的准确性与合理性、参考范围的适用性、异常结果的标识与处理等。4.3.2审核者应对报告的质量负责。只有经过审核并签字确认的报告方可正式发出。4.4保存与归档4.4.1检验报告单（包括原始数据、电子记录及纸质报告副本）应按照医院档案管理规定和相关法律法规要求进行保存，保存期限不少于规定年限。4.4.2电子报告数据应定期备份，确保数据安全和可追溯性。4.5发放与交接4.5.3检验报告单的发放应遵循保密原则，确保送达指定科室或患者本人（或其授权代理人）。4.5.4建立报告发放登记制度，特别是对于重要检验结果或危急值报告，应有明确的交接记录。五、责任追究对于违反本制度规定，导致检验报告信息错误、延误、泄密，或造成不良医疗后果者，将根据医院相关规定追究其相应责任。六、附则6.1本制度由本院检验