手术室管理制度

手术室管理制度一、总则手术室是医院进行手术治疗、抢救危重患者的重要场所，其管理水平直接关系到医疗质量、患者安全及医护人员的职业防护。为确保手术工作的顺利开展，保障医疗安全，防止交叉感染，提高手术效率与质量，特制定本制度。本制度适用于所有进入手术室的人员以及在手术室范围内进行的各项活动。全体相关人员必须严格遵守，自觉执行。二、手术人员管理（一）资质与准入手术室工作人员（包括医师、护士、技师及其他辅助人员）必须具备相应的专业资质和上岗资格。实习、进修人员须在本院有资质人员的指导下，经科室及手术室管理部门同意后方可进入指定区域参与相关工作。外来参观人员需提前申请，经医务管理部门及手术室负责人批准，按规定路线和要求进行，不得擅自接触手术区域或干扰手术正常进行。（二）着装与行为规范进入手术室洁净区必须按规定更换手术室专用的衣、帽、鞋，头发、口鼻须完全遮盖，不佩戴任何饰物。手术人员应保持仪表整洁，指甲修剪平整，不涂指甲油。严禁在手术室内吸烟、饮食、喧哗、打闹或进行与手术无关的活动。手机等个人电子设备非工作必需不得带入手术间，确需带入者应严格遵守相关管理规定，避免干扰手术及造成污染。（三）岗位职责各级人员应明确自身岗位职责，严格遵守操作规程。手术医师负责手术方案的制定、手术操作的实施及患者术中管理；麻醉医师负责患者麻醉评估、实施与监测；手术室护士负责手术间准备、器械敷料供应、患者安全护理及手术配合。全体人员应各司其职，密切协作，确保手术安全有序。三、手术室环境与感染控制管理（一）分区管理手术室应严格划分洁净区、准洁净区和非洁净区，并有明显标识。不同区域的人员和物品流动应遵循指定路线，防止交叉污染。洁净手术间的空气净化系统应定期维护、监测，确保其性能符合规范要求。（二）清洁与消毒手术室应建立严格的清洁消毒制度。每日手术前应对手术间进行清洁整理，手术结束后立即进行终末清洁与消毒，包括地面、台面、仪器设备表面等。定期对手术室环境（空气、物体表面、手卫生等）进行微生物学监测，超标时及时查找原因并整改。（三）无菌操作与物品管理无菌技术是手术室感染控制的核心。手术人员必须严格执行无菌操作规程，包括正确的外科手消毒、无菌敷料和器械的使用、手术野皮肤消毒等。无菌物品的采购、验收、储存、发放应符合规范，确保其包装完好、在有效期内。一次性使用无菌物品严禁重复使用。四、手术器械、敷料与药品管理（一）器械敷料处理手术器械、敷料应遵循“清洗—消毒—灭菌”的处理流程。清洗应彻底，去除血迹、污渍及有机物；消毒灭菌方法应根据物品性质选择，确保灭菌效果。灭菌后的器械敷料应妥善存放，使用前检查包装完整性和灭菌指示合格。（二）药品管理手术室药品管理应符合医院药品管理规定。麻醉药品、精神药品等特殊药品应严格按照“五专”管理要求执行，专柜存放、专册登记、专人负责、专用处方、专册交班。普通药品应分类存放，标识清晰，定期检查有效期，防止过期、变质。药品使用前必须严格执行“三查七对”制度。（三）耗材管理手术所需耗材应根据手术计划提前准备，确保规格、型号正确。使用前需检查包装是否完好、是否在有效期内。高值耗材的使用应严格遵循审批流程，并做好使用记录。五、手术操作流程管理（一）手术预约与准备手术应提前预约，填写手术通知单，注明手术名称、患者信息、手术医师、麻醉方式、所需特殊器械等。手术室接到手术通知后，应合理安排手术间，准备相关物品，核对患者信息，做好术前访视与评估。（二）患者交接与核查患者接入手术室前，病房护士与手术室护士应严格进行床旁交接，核对患者身份、手术部位、术前准备情况等。手术开始前，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同执行“手术安全核查”制度，确认无误后方可开始手术。（三）手术过程管理手术过程中，主刀医师负责指挥手术，密切观察患者病情变化。麻醉医师应持续监测患者生命体征，及时处理麻醉相关问题。手术室护士应密切配合手术，准确传递器械，关注手术进展及患者安全。术中如需输血、使用贵重药品或更改手术方案，应严格履行知情同意及审批手续。（四）术后处理手术结束后，医师应妥善处理手术切口，完成手术记录。麻醉医师负责患者复苏，待生命体征平稳后，与手术室护士共同将患者安全送回病房或ICU，并与接收科室护士做好详细交接。手术标本应按规定及时固定、登记、送检。六、安全管理（一）患者安全严格执行患者身份识别制度，防止手术患者、手术部位错误。妥善安置手术患者体位，避免压疮、神经损伤等并发症。关注患者术中体温、液体出入量等，维持患者内环境稳定。（二）用电与消防安全手术室仪器设备众多，应定期检查电路安全，规范用电操作。消防设施应齐全有效，相关人员应掌握消防知识和应急处置技能。制定火灾应急预案并定期演练。（三）医疗废物管理手术过程中产生的医疗废物（感染性废物、病理性废物、损伤性废物等）应分类收集，标识清晰，按照规定交由有资质的单位处理，防止流失和污染环境。（四）应急管理建立健全手术室突发事件应急预案，如心跳骤停、大出血、停电、停水、仪器故障等。定期组织培训和演练，确保医护人员在紧急情况下能迅速、有效地进行处置。七、设备与物资管理手术室仪器设备应建立台账，定期进行维护保养和性能检测，确保其处于良好运行状态。使用人员应熟悉设备操作规程，避免因操作不当造成设备损坏或影响手术安全。各类物资（包括一次性耗材、消毒用品等）应合理储备，保障供应。八、质量控制与持续改进手术室应建立质量控制小组，定期开展手术质量管理活动，对手术并发症、感染率、手术效率等指标进行监测分析。对存在的问题及时采取纠正和预防措施，不断优化工作流程，提升手术质量与安全水平。鼓励不良事件上报，从中吸取教训，持续改进。九、附则本制度自发布之日起施行