2026年西药师高级专业技术资格专项考核试题及答案

2026年西药师高级专业技术资格专项考核试题及答案1.单选题（每题1分，共30分）1.1患者，男，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院。既往有2型糖尿病、高血压、前列腺增生史。入院后给予甲强龙40mgq12hiv、左氧氟沙星0.5gqdiv、氨溴索30mgtidiv、吸入布地奈德福莫特罗160/4.5μg2吸bid、格列美脲2mgqdpo、坦索罗辛0.2mgqnpo。第3天出现躁动、幻觉、夜间大喊。最可能引起精神症状的药物是A.甲强龙 B.左氧氟沙星 C.氨溴索 D.布地奈德福莫特罗 E.坦索罗辛答案：B解析：左氧氟沙星为脂溶性氟喹诺酮，易透过血脑屏障，可拮抗γ-氨基丁酸受体，诱发谵妄、幻觉，老年人风险更高。甲强龙亦可致精神症状，但多在剂量≥1mg·kg⁻¹·d⁻¹泼尼松当量时出现，本例折合0.6mg·kg⁻¹·d⁻¹，相对风险低于氟喹诺酮。1.2关于新型口服抗凝药（NOACs）在肾功能不全时的剂量调整，下列说法正确的是A.达比加群酯在CrCl30–50mL·min⁻¹时无需调整剂量B.利伐沙班在CrCl15–30mL·min⁻¹时应减量至15mgqdC.艾多沙班在CrCl<15mL·min⁻¹时推荐30mgqdD.阿哌沙班在透析患者中禁用E.所有NOACs均可通过透析清除>60%答案：B解析：利伐沙班经肾排泄约36%，CrCl15–30mL·min⁻¹时减至15mgqd（原20mg）。达比加群酯主要经肾排泄，CrCl30–50mL·min⁻¹应减至110mgbid；艾多沙班CrCl<15mL·min⁻¹不推荐使用；阿哌沙班透析患者可用5mgbid，但需权衡出血风险；达比加群透析可清除约60%，其余NOACs透析清除率低。1.3下列关于帕博利珠单抗致免疫相关不良反应（irAEs）的说法，错误的是A.甲状腺功能减退发生率约10%B.3级结肠炎需永久停药并给予高剂量糖皮质激素C.免疫性肝炎若ALT>3×ULN即应暂停用药D.免疫性肺炎CT表现以磨玻璃影为主，需与感染鉴别E.所有irAEs在激素治疗缓解后均不可再挑战免疫治疗答案：E解析：多数1–2级irAEs在激素减量至≤10mg·d⁻¹泼尼松当量后可重新挑战免疫治疗；3–4级需个体化评估，部分患者可在严密监测下再挑战，而非“均不可”。1.4患者，女，55岁，乳腺癌术后服用他莫昔芬20mgqd。3个月后出现右小腿肿痛，D-二聚体升高，超声示腘静脉血栓。下列处理最合理的是A.立即停用他莫昔芬，改用芳香化酶抑制剂B.继续他莫昔芬，同时予利伐沙班15mgbid×21d，后20mgqd维持C.停用他莫昔芬，予华法林INR2–3，6个月后复评D.继续他莫昔芬，予低分子肝素3个月后停药E.改用托瑞米芬并加用阿司匹林100mgqd答案：B解析：他莫昔芬为选择性雌激素受体调节剂，致静脉血栓风险相对危险度约2–3倍。肿瘤患者合并VTE属“活动性肿瘤相关血栓”，指南推荐NOACs（利伐沙班或艾多沙班）长期治疗≥6个月，无需停用内分泌治疗，除非复发或高危。芳香化酶抑制剂仅适用于绝经后女性，本例未提示绝经。1.5下列关于丙戊酸治疗双相障碍的用药监护，正确的是A.治疗窗为20–40mg·L⁻¹，>100mg·L⁻¹出现震颤B.与碳青霉烯类联用血药浓度升高C.女性育龄期无需关注致畸风险，因新型制剂已改良D.高氨血症脑病与剂量无关，可发生于血药浓度正常时E.肝功能损害首选保肝药，无需减量丙戊酸答案：D解析：丙戊酸高氨血症脑病为特异质反应，与血药浓度不平行，可出现在50–100mg·L⁻¹；治疗窗50–100mg·L⁻¹；碳青霉烯类显著降低丙戊酸浓度（>60%）；致畸风险仍高，尤其是神经管缺陷；ALT>3×ULN应减量或停药。1.6关于新型降糖药“替尔泊肽”（Tirzepatide）的描述，错误的是A.为GLP-1/GIP双受体激动剂B.每周一次皮下注射，最大剂量15mgC.在SURPASS-2研究中HbA1c降幅达2.58%D.常见不良反应为轻-中度恶心、腹泻E.禁用于甲状腺髓样癌个人史，但可用于MEN-2家族史答案：E解析：替尔泊肽禁用于甲状腺髓样癌（MTC）个人或家族史，以及多发性内分泌腺瘤病2型（MEN-2）患者，与GLP-1RA类相同。1.7患者，男，75岁，房颤、CHA₂DS₂-VASc=5，HAS-BLED=3，CrCl38mL·min⁻¹，体重55kg，合并阿米替林（25mgqn）治疗神经性疼痛。拟启动抗凝，最佳选择为A.华法林INR2–3 B.达比加群110mgbid C.利伐沙班15mgqd D.艾多沙班30mgqd E.阿哌沙班2.5mgbid答案：E解析：阿哌沙班经肝肾双途径，低体重（≤60kg）、高龄（≥80岁）、HAS-BLED≥3时标准剂量5mgbid减至2.5mgbid，出血风险最低且无需常规监测。利伐沙班15mgqd用于CrCl15–30mL·min⁻¹，本例38mL·min⁻¹可用20mgqd，但高龄低体重仍选阿哌沙班更安全。1.8下列关于贝伐珠单抗相关不良反应的说法，正确的是A.蛋白尿>2g/24h需永久停药B.可逆性后部脑病综合征（PRES）与血压无关C.胃肠道穿孔风险在卵巢癌最低D.血栓栓塞事件发生率<1%E.伤口裂开风险需术前停药至少6周答案：E解析：择期手术需停药≥28天（半期20天），实际临床常6周更稳妥；蛋白尿>2g/24h暂停用药，<2g可继续；PRES与高血压相关；胃肠道穿孔在卵巢癌、结直肠癌均可见，风险约0.3–2%；动脉血栓发生率约3–5%。1.9关于氯吡格雷与PPI联用，下列说法正确的是A.奥美拉唑降低氯吡格雷活性代谢物暴露<10%，无临床意义B.泮托拉唑对CYP2C19抑制最强，应避免C.雷贝拉唑对血小板聚集抑制影响最小D.所有PPI均显著增加支架内血栓风险E.氯吡格雷与PPI必须间隔12小时服用答案：C解析：雷贝拉唑经非酶途径转化，对CYP2C19抑制弱，影响最小；奥美拉唑降低活性代谢物约45%，曾提示心血管事件增加，但大规模队列未证实；泮托拉唑抑制较弱；无需刻意间隔。1.10患者，女，妊娠28周，因“支原体肺炎”需口服抗菌药。首选A.阿奇霉素 B.左氧氟沙星 C.多西环素 D.庆大霉素 E.磺胺甲噁唑/甲氧苄啶答案：A解析：大环内酯类为妊娠期支原体首选，阿奇霉素FDAB类；氟喹诺酮、四环素、氨基糖苷、磺胺类均存在胎儿风险。1.11下列关于地高辛中毒的救治，错误的是A.血钾<4.0mmol·L⁻¹时应补钾至4.5–5.0mmol·L⁻¹B.快速房速伴阻滞可用利多卡因C.地高辛抗体片段剂量=体内总量（mg）×60D.高钙血症加重毒性，应纠正E.胺碘酮升高地高辛浓度，需停药或减量答案：C解析：抗体片段剂量（瓶）=体内地高辛总量（mg）÷0.5，每瓶结合0.5mg；公式应为“×2”而非“×60”。1.12关于苯溴马隆与别嘌醇联合治疗痛风，下列说法正确的是A.联合可加速尿酸结晶溶解，但需尿pH<5.5B.苯溴马隆在CrCl<20mL·min⁻¹时仍安全C.别嘌醇起始100mgqd，2周后直接加至300mgqdD.联合治疗初期需秋水仙碱0.5mgqd预防发作≥6个月E.两者均通过肝脏代谢，无药物相互作用答案：D解析：联合降尿酸治疗初期痛风发作风险高，指南推荐秋水仙碱0.5mgqd或NSAID预防3–6个月；苯溴马隆CrCl<20mL·min⁻¹无效且增加肾毒性；尿pH应维持6.2–6.9；别嘌醇需逐步加量；别嘌醇经肝代谢，苯溴马隆经肝CYP2C9，潜在相互作用。1.13下列关于静脉用左乙拉西坦的说法，正确的是A.可用于癫痫持续状态首剂负荷1500mgiv15minB.需用0.9%氯化钠稀释，终浓度10mg·mL⁻¹C.肾功能不全时无需调整剂量D.与丙戊酸存在显著药动学相互作用E.最常见不良反应为粒细胞减少答案：A解析：左乙拉西坦静脉负荷1500mg15min用于成人癫痫持续状态；可溶于NS或LR，终浓度5–15mg·mL⁻¹；CrCl<80mL·min⁻¹需调整；与丙戊酸无药动学相互作用；不良反应为嗜睡、头晕。1.14患者，男，65岁，因“社区获得性肺炎”接受头孢曲松2gqdiv。第5天出现水样腹泻，艰难梭菌毒素阳性。下列处理错误的是A.立即停用头孢曲松 B.口服万古霉素125mgqid C.口服益生菌提高根治率 D.禁用止泻药洛哌丁胺 E.若24h无改善，考虑加用静脉甲硝唑答案：E解析：重症或口服无效时首选口服万古霉素±静注甲硝唑，而非“加用静注”作为二线；轻-中度可单用甲硝唑口服。1.15关于瑞舒伐他汀与抗病毒药联用，下列说法正确的是A.与索磷布韦/维帕他韦联用肌病风险<1%B.与洛匹那韦/利托那韦联用瑞舒伐他汀剂量应≤5mgqdC.与阿兹夫定联用需减量50%D.与恩替卡韦联用禁忌E.与利巴韦林联用可致横纹肌溶解答案：B解析：洛匹那韦/利托那韦为强效CYP3A4/P-gp抑制剂，瑞舒伐他汀经CYP2C9少量代谢，但OATP1B1被抑制可致暴露↑5倍，应≤5mgqd；索磷布韦/维帕他韦影响小；阿兹夫定、恩替卡韦无显著相互作用；利巴韦林不增加肌病。1.16下列关于甲氨蝶呤（MTX）治疗类风湿关节炎的用药教育，错误的是A.每周一次给药，不可每日服用B.需补充叶酸5mgqw以减少黏膜炎C.用药期间禁酒D.若出现干咳需警惕MTX肺炎E.与磺胺甲噁唑联用增加骨髓抑制风险答案：B解析：叶酸推荐5mgqwk，但需在MTX24小时后服用，而非“qw”同天；其余均正确。1.17患者，女，38岁，系统性红斑狼疮，予泼尼松40mgqd+羟氯喹200mgbid。出现视物模糊、视野缺损，最可能为A.激素性青光眼 B.羟氯喹视网膜病变 C.狼疮性脑病 D.高血压视网膜病变 E.中心性浆液性视网膜病变答案：B解析：羟氯喹视网膜病变表现为“牛眼”样改变，可逆性差，需OCT筛查；激素致青光眼多伴眼压升高。1.18下列关于曲妥珠单抗心脏毒性的说法，正确的是A.与蒽环类序贯使用无额外风险B.左室射血分数（LVEF）下降>10%且<50%需永久停药C.首次用药前无需心超评估D.停药后大部分患者LVEF可恢复E.高龄（>70岁）非独立危险因素答案：D解析：曲妥珠单抗介导心脏毒性多为可逆性，停药+标准抗心衰治疗后可恢复；与蒽环类同步或序贯均增加风险；LVEF下降>10%且<50%暂停用药，恢复后可再挑战；首次用药前必须心超；高龄、高血压、冠心病均为危险因素。1.19下列关于哌拉西林/他唑巴坦致低钾血症的机制，正确的是A.抑制Na⁺-K⁺-ATP酶 B.促进胰岛素释放 C.羧基侧链与K⁺结合经肾排出 D.激活醛固酮受体 E.阻断ROMK通道答案：C解析：哌拉西林含羧基，可与K⁺形成可溶性盐，经肾小管分泌时伴随K⁺丢失，致低钾；非醛固酮或胰岛素机制。1.20患者，男，50岁，因“急性髓系白血病”行IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）。化疗后第7天发热，中性粒细胞0.1×10⁹·L⁻¹，血压80/50mmHg，Cr200μmol·L⁻¹（基线80），予哌拉西林/他唑巴坦+万古霉素+伏立康唑。48h后仍发热，肺部CT示多发结节伴晕轮征，血清GM试验1.8。应调整抗感染方案为A.加用利奈唑胺 B.万古霉素改为达托霉素 C.伏立康唑改为脂质体两性霉素B D.加用卡泊芬净 E.加用广谱头孢答案：C解析：晕轮征+GM升高提示侵袭性曲霉，伏立康唑标准治疗，若72h无效或进展可换脂质体两性霉素B或联合；利奈唑胺、达托霉素针对革兰阳性菌；卡泊芬净为二线。1.21下列关于口服铁剂治疗缺铁性贫血的说法，正确的是A.硫酸亚铁含元素铁65mg/片，每日需元素铁100–200mgB.与维生素C同服减少吸收C.服药后黑便提示消化道出血D.缓释片疗效优于普通片E.用药2周Ret升高>20%提示无效答案：A解析：硫酸亚铁含元素铁65mg/片，成人每日需元素铁100–200mg分2–3次；维生素C促进吸收；黑便为铁剂本身；缓释片吸收差；Ret↑>20%示有效。1.22下列关于度拉糖肽的说法，错误的是A.为GLP-1RA周制剂 B.可用于CKD4期无需调整 C.可降低MACE D.常见胃肠道反应 E.与胰岛素联用可致低血糖答案：B解析：度拉糖肽CKD4期（eGFR15–30）可用，但经验有限，无需调整剂量；CKD5期不推荐使用；REWIND研究示MACE获益；胃肠道反应常见；与胰岛素或磺脲联用低血糖风险↑。1.23患者，女，29岁，妊娠8周，因“甲状腺功能亢进”就诊。既往他巴唑过敏，应选择A.丙硫氧嘧啶100mgtid B.普萘洛尔40mgtid C.碘化钾 D.左甲状腺素 E.手术立即切除答案：A解析：妊娠早期（<12周）首选丙硫氧嘧啶，因他巴唑致胚胎发育不良风险；中晚期可换他巴唑。1.24下列关于阿片类rotation的说法，正确的是A.吗啡与羟考酮等效剂量比为1:1B.美沙酮半衰期短，易滴定C.芬太尼贴片适用于暴发痛D.旋转后初始剂量需较等效剂量下调25–50%E.哌替啶为慢性癌痛首选答案：D解析：阿片rotation需考虑不完全交叉耐受，初始剂量下调25–50%；吗啡:羟考酮≈1:1.5；美沙半衰期长易蓄积；芬太尼贴片为持续镇痛；哌替啶因神经毒性不推荐。1.25下列关于利福平的说法，错误的是A.为CYP3A4强诱导剂 B.可使华法林需求剂量增加3–5倍 C.尿液呈橙红色 D.与地塞米松联用降低后者疗效 E.服药期间需避孕答案：B解析：利福平诱导CYP2C9/3A4，华法林需求剂量减少（需↑剂量），而非增加；其余均正确。1.26患者，男，60岁，因“帕金森病”服用左旋多巴/卡比多巴250/25mgtid，出现症状波动（关期加重）。下列调整最合理的是A.加用司来吉兰5mg晨 B.改为左旋多巴控释片bedtime C.加用苯海索2mgtid D.减量左旋多巴 E.立即换用普拉克索单药答案：A解析：早期波动可加用MAO-B抑制剂（司来吉兰、雷沙吉兰）延长“开”期；控释片bedtime无助于日间波动；苯海索对震颤有效，对波动差；减量加重症状；普拉克索单药需逐渐转换。1.27下列关于卡瑞利珠单抗致反应性毛细血管增生症（RCCEP）的说法，正确的是A.发生率<1% B.为剂量依赖性 C.多发生于肢端 D.停药后不可自行消退 E.与VEGF通路激活相关答案：E解析：RCCEP为PD-1抑制剂特有，发生率约70–80%，与VEGF上调相关，多为1–2级，停药后可部分消退，非剂量依赖，好发于面部躯干。1.28下列关于静脉用艾司洛尔的说法，正确的是A.半衰期9min，经肾排泄 B.可用于急性主动脉夹层降压 C.负荷量1mg·kg⁻¹后维持50μg·kg⁻¹·min⁻¹ D.与地高辛无相互作用 E.可致严重支气管痉挛禁用哮喘答案：B解析：艾司半衰期9min，经红细胞酯酶代谢；主动脉夹层需快速降压，艾司洛尔为首选之一；负荷0.5mg·kg⁻¹1min，维持50–200μg·kg⁻¹·min⁻¹；可升高地高辛浓度；相对选择性，哮喘非绝对禁忌。1.29下列关于口服避孕药与抗菌药相互作用的说法，正确的是A.阿莫西林降低避孕效果，需额外措施B.利福平无影响C.多西环素增加炔雌醇血浓度D.头孢曲松可诱导肝酶 E.克拉霉素降低孕激素水平答案：A解析：阿莫西林等广谱青霉素可干扰肠道菌群，降低炔雌醇肠肝循环，需额外避孕；利福平强诱导酶；多西环素、头孢曲松、克拉霉素无明确诱导作用。1.30下列关于伊布利特的说法，正确的是A.用于房颤/房扑转复，需监测QTc>480ms禁用B.起效时间>2h C.主要经肾排泄，CrCl<30mL·min⁻¹禁用D.用药后4h内无需心电监护E.与胺碘酮联用可提高转复率答案：A解析：伊布利特延长QT，QTc>480ms禁用；起效10–30min；主要经肝；用药后持续心电监护≥4h；与胺碘酮均延长QT，禁止联用。2.配伍选择题（每题1分，共20分）A.阿哌沙班 B.利伐沙班 C.达比加群 D.艾多沙班 E.贝米肝素2.1经肾脏排泄>80%，透析可清除——C2.2需餐后服用提高生物利用度——B2.3在CrCl<15mL·min⁻¹无数据不推荐——D2.4半衰期最短，需每日两次——A2.5为低分子肝素，抗Xa/IIa比2:1——EA.红霉素 B.克拉霉素 C.阿奇霉素 D.地红霉素 E.泰利霉素2.6与秋水仙碱联用致横纹肌溶解报告最多——B2.7对铜绿假单胞菌具活性——无（本组均无效）2.8可致QT间期延长，尖端扭转型室速——C2.9抑制CYP3A4最强——B2.10对非典型病原体覆盖率最低——AA.甲氨蝶呤 B.环磷酰胺 C.硫唑嘌呤 D.来氟米特 E.羟氯喹2.11需监测CYP2C19基因型——无（本组均不必须）2.12可致出血性膀胱炎，需美司钠预防——B2.13与别嘌醇联用毒性增加，因抑制XOD——C2.14可致视网膜“牛眼”改变——E2.15为二氢叶酸还原酶抑制剂——AA.芬太尼 B.美沙酮 C.羟考酮 D.可待因 E.曲马多2.16经CYP2D6代谢生成吗啡，超快代谢者致死——D2.17为μ受体部分激动剂，兼NE/5-HT再摄取抑制——E2.18半衰期长，QT延长风险高——B2.19透皮贴剂，发热可致释放增加——A2.20与纳洛酮组合防滥用——C3.多选题（每题2分，共20分）3.1下列属于CYP3A4底物的有A.阿托伐他汀 B.非洛地平 C.西地那非 D.茶碱 E.环孢素答案：ABCE解析：茶碱主要经CYP1A2。3.2下列关于万古霉素的说法，正确的有A.红人综合征与输注速度相关B.肾毒性与血药谷浓度>20mg·L⁻¹相关C.对MRSA杀菌呈时间依赖性D.口服不吸收，仅用于艰难梭菌E.可致耳毒性，需监测听力答案：ABDE解析：万古霉素对MRSA呈浓度依赖性，AUC/MIC≥400为靶标。3.3下列药物中，主要经肾排泄的有A.加巴喷丁 B.利奈唑胺 C.阿昔洛韦 D.达比加群 E.头孢他啶答案：ACDE解析：利奈唑胺经肝代谢。3.4下列属于PD-1抑制剂的有A.纳武利尤单抗 B.帕博利珠单抗 C.卡瑞利珠单抗 D.阿替利珠单抗 E.度伐利尤单抗答案：ABC解析：阿替利珠单抗、度伐利尤单抗为PD-L1。3.5下列关于华法林的说法，正确的有A.抑制维生素K环氧还原酶B.蛋白结合率>98%C.起效需3–5天D.绿叶蔬菜降低INRE.与胺碘酮联用需减量25–50%答案：ABCE解析：绿叶蔬菜含VitK，升高需VitK摄入，降低INR说法反了。3.6下列药物可致QT间期延长的有A.多潘立酮 B.昂丹司琼 C.氯丙嗪 D.红霉素 E.莫西沙星答案：ABCDE3.7下列关于胰岛素的说法，正确的有A.地特胰岛素为长效，无明显峰值B.门冬胰岛素为速效，餐前即刻注射C.甘精胰岛素U300作用时间>24hD.预混30R含30%速效+70%中效E.胰岛素泵只能使用速效类似物答案：BCD解析：地特胰岛素有轻微峰值；泵可用速效或短效。3.8下列药物需TDM的有A.万古霉素 B.利福平 C.环孢素 D.丙戊酸 E.茶碱答案：ACDE3.9下列关于阿仑膦酸钠的说法，正确的有A.每周一次70mg空腹服用B.服药后30min内避免平卧C.与钙剂同服减少吸收D.可致下颌骨坏死E.食管溃疡风险与剂型无关答案：ABCD解析：食管溃疡与片剂滞留相关，剂型相关。3.10下列药物可诱发痛风急性发作的有A.氢氯噻嗪 B.阿司匹林 C.吡嗪酰胺 D.环孢素 E.阿替洛尔答案：ABCD4.案例分析题（共30分）【案例一】（10分）患者，男，72岁，体重60kg，CrCl45mL·min⁻¹，因“非瓣膜性房颤”入院。既往高血压、糖尿病、脑梗死（1年前）。CHA₂DS₂-VASc=6，HAS-BLED=4。入院前长期服用氨氯地平5mgqd、格列齐特80mgbid、阿托伐他汀20mgqn。拟启动抗凝。问题：（1）列出可选口服抗凝药及推荐剂量。（4分）（2）若患者因“经济原因”拒绝NOACs，拟用华法林，请写出用药教育要点（至少5条）。（6分）答案：（1）阿哌沙班2.5mgbid（高龄+低体重+高出血）利伐沙班15mgqd（CrCl30–50可20mg，但高龄HAS-BLED高可减至15mg）达比加群110mgbid艾多沙班30mgqd（2）1.每日固定时间服药一次，不可漏服或双倍。2.初始每日3mg，第3、5、7天复查INR，目标2–3，稳定后每周1次，渐延长至4周。3.避免大量摄入绿叶蔬菜（菠菜、韭菜）、动物肝脏、维生素K饮料，保持饮食稳定。4.告知出血表现：牙龈、鼻衄、皮下瘀斑、黑便、头痛呕吐，立即就诊。5.合并用药变化（如抗生素、解热镇痛药、胺碘酮）需3天内复查INR。6.随身携带抗凝卡片，就诊或拔牙前告知医生。【案例二】（10分）患者，女，45岁，因“系统性红斑狼疮、狼疮肾炎IV型”入院。予甲强龙500mgivqd×3d后改泼尼松40mgqd，联合环磷酰胺0.8giv每月一次。第2次入院前出现发热、咳嗽，CT示双肺弥漫磨玻璃影，血氧92%。支气管肺泡灌洗液CMVDNA5×10⁴copies·mL⁻¹，CD4⁺120cells·μL⁻¹。问题：（1）是否需要抗病毒治疗？首选药物及剂量？（3分）（2）环磷酰胺是否需调整或停用？（2分）（3）同时需监测哪些药物不良反应？（至少5项）（5分）答案：（1）CMV肺炎确诊，需治疗。首选更昔洛韦5mg·kg⁻¹ivq12h，肾功能正常，疗程≥14天，或至CMVDNA转阴。（2）暂停环磷酰胺，待感染控制、CD4⁺>200cells·μL⁻¹再评估。（3）更昔洛韦：骨髓抑制（中性粒细胞<0.5×10⁹·L⁻¹）、肾毒性、癫痫大剂量激素：高血糖、感染、精神症状、骨质疏松预防磺胺甲噁唑/甲氧苄啶：过敏、高钾、肾损害质子泵抑制剂：艰难梭菌感染、低镁血症必要时输血：血型、交叉配合、输血反应【案例三】（10分）患者，男，58岁，因“慢性乙型肝炎”接受富马酸丙酚替诺福韦（TAF）25mgqd。3个月后复查：HBVDNA<20IU·mL⁻¹，ALT35U·L⁻¹，Cr90μmol·L⁻¹（基线80），eGFR72mL·min⁻¹，血磷0.75mmol·L⁻¹（参考0.85–1.5），骨痛明显。问题：（1）解释低磷血症机制。（2分）（2）是否需换抗病毒药？给出2个替代方案及依据。（4分）（3）如何纠正低磷血症？（2分）（4）后续监测指标及频次。（2分）答案：（1）TAF为替诺福韦前药，虽肾毒性低于TDF，但仍可致近端肾小管损害，尿磷丢失（Fanconi样综合征）。（2）换恩替卡韦0.5mgqd：无肾毒性报告，对低磷安全，耐药屏障略低但本例DNA已阴转。换艾米替诺福韦（TMF）或干扰素：TMF数据有限，干扰素禁忌多，故首选恩替卡韦。（3）口服补磷：磷酸钠或磷酸钾溶液15–30mmol·d⁻¹分次，监测血磷、钙、PTH；同时VitD800IUqd促进吸收。（4）每4周查Cr、eGFR、血磷、尿磷/肌酐比值；每12周查HBVDNA、ALT、骨密度（双能X线）。5.处方审核题（共20分）【处方】患者，女，65岁，因“骨质疏松、腰椎压缩骨折”门诊处方：1.阿仑膦酸钠片70mg×4片 sig：70mgqd早餐后30min2.碳酸钙D₃片600mg×100片 sig：600mgtid餐后嚼服3.骨化三醇胶丸0.25μg×30粒 sig：0.25μgtid4.依托考昔片120mg×10片 sig：120mgqd×5天5.雷尼酸锶干混悬剂2g×30袋 sig：2gqn睡前请指出至少10处不合理或需优化之处，并给出理由。答案：1.阿仑膦酸钠剂量错误：应为70mgqw，非qd。2.服药时间错误：需空腹，晨起第一杯水30min内避免饮食平卧，而非“早餐后”。3.碳酸钙剂量过大：每日1800mg元素钙，多数患者饮食已摄入500mg，总量>2500mg可致结石、便秘。4.碳酸钙服药时间：应分次随餐或餐后即刻，非“餐后”含糊。5.骨化三醇超量：0.25μgtid共0.75μg·d⁻¹，常规0.25–0.5μg·d⁻¹，易高钙血症。6.依托考昔120mgqd用于急性痛风，本例为骨折疼痛，应首选对乙酰氨基酚或弱阿片，NSAIDs增加胃肠道、心血管事件。7.雷尼酸锶国内已退市，且与钙同服影响吸收，需间隔2h。8.未评估肾功能：eGFR<30mL·min⁻¹时骨化三醇需减量。9.未评估血钙、尿钙：骨化三醇+大剂量钙易高钙。10.未提示定期随访：阿仑膦酸钠需评估下颌骨、股骨骨折风险，5年后重新评估。11.未给予生活方式指导：负重运动、防跌倒、戒