医嘱执行制度规范

PAGE医嘱执行制度规范一、总则（一）目的为确保医嘱的准确执行，保障患者医疗安全，提高医疗质量，特制定本医嘱执行制度规范。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、护理单元及相关医疗辅助科室。（三）定义1.医嘱：是指医师在诊疗活动中下达的医学指令，包括长期医嘱、临时医嘱等。2.长期医嘱：是指有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效。3.临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。二、医嘱的开具（一）开具原则1.医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，按照诊疗规范和药品说明书开具医嘱。2.医嘱内容应准确、清晰、完整，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或门诊号）、诊断、医嘱日期、时间、床号、护理级别、饮食、体位、各种检查及治疗、药物名称、剂量、用法、频次等。3.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（二）开具流程1.医师在电子病历系统或纸质医嘱单上开具医嘱，书写完毕后认真核对，确认无误后签名。2.对于急危重症患者，医师应立即下达医嘱，确保及时救治。3.开具医嘱应遵循先急后缓、先临时后长期的原则。（三）特殊医嘱说明1.需做过敏试验的药物，医师应明确注明“皮试”字样，并在医嘱单上注明皮试结果的判断标准。2.对有创操作、特殊治疗等医嘱，医师应向患者或其家属充分说明目的、风险及注意事项，并取得其书面同意。三、医嘱的审核（一）审核人员及职责1.主班护士：负责对当日医嘱进行初步审核，重点审核医嘱的完整性、准确性、合理性及与患者病情的相符性。2.责任护士：在执行医嘱前，再次对所负责患者的医嘱进行审核，确保执行的医嘱准确无误。3.护士长：定期对科室医嘱进行检查审核，对存在的问题及时督促整改。4.科主任：对本科室疑难、复杂患者的医嘱进行审核，指导合理用药及治疗方案的制定。（二）审核内容1.医嘱的书写规范，包括字迹清晰、项目齐全、签名完整等。2.医嘱的合理性，检查药物的选择、剂量、用法、用药时间等是否符合诊疗指南和药品说明书。3.医嘱与患者病情的相符性，判断医嘱是否能够满足患者当前的治疗需求。4.医嘱的执行时间要求，临时医嘱是否及时执行，长期医嘱的执行频次是否合理。（三）审核记录审核人员应在审核后及时在医嘱审核记录单上签名，并注明审核时间及发现的问题。对于存在疑问的医嘱，应及时与开具医师沟通核实。四、医嘱的执行（一）执行人员资质1.医嘱由注册护士执行，其他人员不得擅自执行医嘱。2.实习护士、试用期护士执行医嘱时，应在带教护士的指导下进行，并严格遵守相关规定。（二）执行流程1.责任护士接到医嘱后，应认真阅读，确认无误后及时执行。2.执行医嘱时，应严格遵守操作规程，确保操作准确、安全。3.对口头医嘱，护士应复诵一遍，经医师确认无误后方可执行，并在抢救结束后6小时内据实补记医嘱。4.执行长期医嘱时，应按照医嘱的频次按时执行；执行临时医嘱时，应在规定时间内尽快执行。5.执行医嘱后，护士应在医嘱执行单上签全名，并注明执行时间。（三）执行中的核对1.执行医嘱前，护士应认真核对患者的床号、姓名、住院号等信息，确保执行的医嘱准确无误。2.在执行过程中，如发现医嘱存在疑问或错误，应立即停止执行，并及时与开具医师沟通，核实无误后方可继续执行。3.对有疑问的医嘱不得盲目执行，必要时可向上级护士或护士长报告，共同协商解决。五、医嘱的停止（一）停止原则医师应根据患者病情变化、治疗效果等情况，及时停止不必要的医嘱。（二）停止流程1.医师在电子病历系统或纸质医嘱单上注明停止日期、时间，并签名。2.护士在接到停止医嘱通知后，应及时停止相关治疗及护理措施，并在医嘱执行单上注明停止时间及签名。六、医嘱的重整（一）重整时机及原因1.当患者的长期医嘱调整较多，或医嘱单页数过多影响查阅时，应进行医嘱重整。2.重整医嘱应在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝（黑）墨水笔书写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序抄录于红线下。（二）重整流程1.重整医嘱时，应准确抄录原医嘱内容，不得遗漏或更改。2.如有空格，应划一斜线至行尾。3.将重整医嘱的起止日期、时间填写在重整医嘱栏内，并由医师签名。4.护士应核对重整后的医嘱与原医嘱是否一致，无误后在重整医嘱执行单上签名。七、医嘱的保管与查阅（一）保管要求1.医嘱单应妥善保管，不得丢失、损坏。2.纸质医嘱单：应按规定顺序整理成册，放入病历档案中保存。3.电子医嘱：应定期进行备份，确保数据安全，并按照医院信息系统管理规定进行存储和维护。（二）查阅规定1.医护人员因医疗工作需要查阅医嘱时，应按照医院相关规定办理查阅手续。2.患者或其家属需要查阅医嘱时，应经患者授权，并按照医院规定的程序进行申请和查阅。3.查阅医嘱时，应注意保护患者隐私，不得泄露医嘱内容。八、医嘱执行的监督与考核（一）监督机制1.医院成立医嘱执行监督小组，定期对各科室医嘱执行情况进行检查。2.护士长应加强对本科室医嘱执行情况的日常监督，及时发现和纠正存在的问题。3.医院信息系统应具备医嘱执行实时监控功能，对医嘱执行的及时性、准确性等进行动态监测。（二）考核内容及标准1.考核内容：包括医嘱开具的规范性、审核的准确性、执行的及时性和准确性、停止与重整医嘱的及时性等。2.考核标准：制定详细的考核评分标准，对医嘱执行过程中出现的问题进行量化考核。（三）考核结果应用1.将医嘱执行考核结果纳入科室及个人绩效考核体系。2.对医嘱执行不规范的科室和个人，进行通报批评，并责令限期整改；对造成严重后果的，按照医院相关