医生规范医疗文书制度

PAGE医生规范医疗文书制度一、总则（一）目的为加强医疗文书管理，规范医疗文书书写，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构全体医生及涉及医疗文书书写、审核、保管等相关工作的人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规、医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保医疗文书的合法性、规范性和严肃性。2.客观真实原则医疗文书应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情、诊疗过程和结果，不得隐瞒、伪造、篡改或销毁医疗文书。3.科学规范原则医疗文书的书写应符合医学科学原理，使用规范的医学术语、符号和计量单位，遵循统一的格式和书写要求。4.保密性原则严格保护患者的隐私，对医疗文书中涉及患者个人隐私的内容应予以保密，防止泄露。二、医疗文书的分类与内容（一）病历1.门诊病历一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、就诊日期等。病史：现病史、既往史、个人史、家族史等。体格检查：生命体征、各系统检查等。辅助检查：实验室检查、影像学检查等结果记录。初步诊断：医生根据患者病情做出的初步判断。处理意见：包括治疗方案、用药、进一步检查建议等。2.住院病历住院病案首页：患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。入院记录：患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术后病程记录等。手术同意书：患者或其法定代理人签署的同意手术的书面文件，包括手术名称、手术风险、替代治疗方案等内容。麻醉同意书：患者或其法定代理人签署的同意麻醉的书面文件，包括麻醉方式、麻醉风险等内容。输血治疗知情同意书：患者或其法定代理人签署的同意输血治疗的书面文件，包括输血目的、输血风险等内容。特殊检查、特殊治疗同意书：患者或其法定代理人签署的同意进行特殊检查、特殊治疗的书面文件，包括检查或治疗项目、风险、替代方案等内容。医嘱单：包括长期医嘱和临时医嘱，记录患者的用药、治疗、护理等医嘱内容。体温单：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及出入量等信息。护理记录：护士对患者病情观察、护理措施及效果等的记录。出院记录：患者出院时的总结，包括入院诊断、出院诊断、住院经过、治疗效果、出院医嘱等内容。（二）医嘱1.长期医嘱医生根据患者病情需要下达的持续一段时间的治疗、护理等医嘱，如药物治疗、饮食、体位等。2.临时医嘱医生根据患者临时病情变化或检查治疗需要下达的一次性医嘱，如临时用药、检查项目等。（三）检查检验报告1.实验室检查报告包括血常规、生化检查、免疫检查、微生物检查等各类实验室检查结果报告。2.影像学检查报告如X光、CT、MRI、超声等影像学检查的图像及诊断报告。（四）知情同意书除上述手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗同意书外，还包括医疗风险告知书、临床试验知情同意书等，用于向患者或其法定代理人告知医疗相关风险、试验目的、方法等信息，并取得其同意。（五）医疗证明文件如诊断证明书、病假证明、转院证明等，为患者提供医疗诊断及相关证明服务。三、医疗文书书写规范（一）基本要求1.书写工具应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.字体与格式文字工整，字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的格式和内容书写，不得随意增加、减少或改动。（二）病历书写规范1.门诊病历就诊时间应具体到分钟。病史应重点突出，简洁明了，能反映疾病的发生、发展过程。体格检查应全面、准确，记录重要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。辅助检查结果应及时记录，并注明检查日期。初步诊断应明确、规范，不能模棱两可。处理意见应具体、可行，包括药物名称、剂量、用法、疗程等。2.住院病历住院病案首页应准确、完整填写各项信息，确保与病历其他内容一致。入院记录应在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。内容应完整、准确，重点突出患者的现病史。病程记录应及时、准确记录患者病情变化、诊疗措施及效果评估等。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，由经治医师书写，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。上级医师查房记录应在查房后及时完成，记录上级医师对患者病情的分析、诊断及治疗意见等。手术相关记录应严格按照规定书写。手术同意书应在术前向患者或其法定代理人充分说明手术风险、替代治疗方案等情况后签署。麻醉同意书应在麻醉实施前签署。手术记录应在术后24小时内完成，由手术者书写，内容包括手术名称、手术经过、术中发现及处理等。术后病程记录应连续书写，直至患者出院。医嘱单应书写规范，字迹清晰。长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。体温单应按照要求准确记录患者的生命体征及出入量等信息。护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，能反映患者的病情变化及护理措施落实情况。（三）医嘱书写规范1.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。2.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。4.长期医嘱的有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（St）。（四）检查检验报告书写规范1.实验室检查报告报告应注明检查项目、患者姓名、性别、年龄、标本类型、检查日期、报告日期等基本信息。检查结果应准确、规范填写，如有异常结果应注明异常值及参考范围。报告应由检验人员签名，并加盖检验科室专用章。2.影像学检查报告报告应包括检查部位、检查方法、图像资料及诊断意见等内容。诊断意见应明确、具体，如有需要应进行影像学分析和鉴别诊断。报告应由影像诊断医师签名，并加盖影像诊断科室专用章。（五）知情同意书书写规范1.内容应完整、准确地告知患者或其法定代理人医疗相关信息，包括医疗风险、替代治疗方案、试验目的、方法、预期效果及可能出现的不良反应等。2.语言应通俗易懂，避免使用过于专业或晦涩的词汇。3.签署同意书的人员应明确其与患者的关系，并确保其具有签署的资格和能力。4.同意书应由患者或其法定代理人逐页签字，并注明日期。（六）医疗证明文件书写规范1.诊断证明书应明确患者的诊断，书写规范、准确。需注明诊断的依据、建议的治疗方案及注意事项等。由经治医师签字，并加盖医疗机构诊断证明专用章。2.病假证明应根据患者病情及治疗需要，合理开具病假天数。注明疾病诊断、建议休息时间等内容。由经治医师签字，并加盖医疗机构病假证明专用章。3.转院证明应写明患者基本情况、转出医院诊断、转往医院名称及转院原因等。经转出医院相关部门审核盖章后生效。四、医疗文书审核制度（一）审核人员职责1.科室主任负责对本科室医生书写的医疗文书进行定期审核，重点审核病历的完整性、准确性、逻辑性及诊疗合理性等，发现问题及时提出修改意见，并督促医生整改。2.质控部门人员定期抽查全院各科室的医疗文书，按照医疗文书书写规范及相关质量标准进行全面审核，对发现的问题进行汇总分析，提出改进措施和建议，并跟踪整改落实情况。3.上级医师对下级医师书写的医疗文书进行及时审核，重点审核诊疗思路、治疗方案的合理性及医嘱的规范性等，指导下级医师提高医疗文书书写质量。（二）审核流程1.科室内部审核医生完成医疗文书书写后，先由本人进行自查，然后提交上级医师审核。上级医师审核通过后，方可提交科室主任进行最终审核。科室主任审核通过的医疗文书视为本科室审核合格。2.质控部门审核质控部门定期按照一定比例随机抽取各科室的医疗文书进行审核。审核人员按照审核标准对抽取的医疗文书进行详细检查，填写审核记录表格，记录发现的问题及审核意见。审核结束后，将审核结果反馈给相关科室，并在全院范围内进行通报。3.反馈与整改对于审核中发现的问题，审核人员应及时向责任医生或科室反馈。责任医生或科室应在规定时间内对问题进行整改，并将整改情况书面报告审核部门。审核部门对整改情况进行跟踪复查,确保问题得到彻底解决。（三）审核记录与存档1.审核人员应详细记录每次审核的医疗文书信息、发现的问题及审核意见等内容，形成审核记录档案。2.审核记录档案应妥善保存，以便查阅和追溯医疗文书审核情况，为医疗质量持续改进提供依据。五、医疗文书保管制度（一）保管责任1.医疗机构各科室负责本科室医疗文书的收集、整理和暂时保管工作。2.病案管理部门负责全院住院病历的集中统一保管，并按照规定的期限进行保存。（二）保管期限1.门诊病历保存期限不得少于15年。2.住院病历保存期限不得少于30年。3.涉及医疗纠纷或法律诉讼的医疗文书在纠纷或诉讼处理完毕后，按照相关规定另行保管。（三）保管要求1.医疗文书应妥善保管，防止损坏、丢失、篡改或泄露。2.存放医疗文书的场所应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件，确保医疗文书的安全。3.医疗文书应按照类别、时间顺序等进行分类整理，便于查阅和管理。4.采用电子介质保存的医疗文书，应定期进行备份，并做好数据安全防护工作，防止数据丢失或损坏。（四）借阅与查阅制度1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅医疗文书的，应填写借阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病案管理部门办理借阅手续。借阅人员应在规定时间内归还所借医疗文书，不得转借他人。2.外部单位或个人因工作需要查阅医疗文书的，应按照国家有关法律法规和医疗机构规定办理相关手续，经医疗机构批准后方可查阅。查阅过程中应严格遵守保密规定，不得擅自复制、传播或泄露医疗文书内容。六、医疗文书质量考核制度（一）考核标准1.准确性医疗文书记录的信息应准确无误，包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗措施等，不得出现错别字、数据错误及诊断与治疗不符等情况。2.完整性医疗文书应包含规定的各项内容，不得缺项漏项。如病历应包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术相关记录、医嘱单、体温单、护理记录、出院记录等完整内容。3.及时性各类医疗文书应按照规定的时间要求及时书写和完成。如入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成等。4.规范性医疗文书的书写应符合相关规范和标准，包括字体、格式、医学术语使用、签名等方面。（二）考核方法1.定期考核质控部门每月或每季度对全院各科室的医疗文书进行集中考核，按照考核标准抽取一定数量的医疗文书进行评分。2.不定期抽查质控部门不定期对各科室医疗文书进行抽查，及时发现和纠正存在的问题。3.专项考核针对医疗文书书写中存在的突出问题或重点环节进行专项考核，如手术记录规范、医嘱书写规范等。（三）考核结果应用1.将医疗文书质量考核结果纳入科室和个人的绩效考核体系，与绩效奖金、评优评先等挂钩。2.对于医疗文书质量考核成绩优秀的科室和个人，给予表彰和奖励；对于考核成绩不合格的科室和个人，进行批评教育，并责令限期整改。连续多次考核不合格的，将采取进一步的处罚措施，如扣发绩效奖金、暂停执业资格等。七、培训与教育（一）培训计划1.医疗机构应制定年度医疗文书书写培训计划，明确培训目标、内容、方式、时间安排及参加人员等。2.培训内容应涵盖医疗文书书写规范、相关法律法规、医学专业知识等方面，注重实用性和针对性。（二）培训方式1.集中授课定期组织全院医生参加医疗文书书写规范的集中培训，邀请专家进行授课，讲解医疗文书书写的要点、难点及最新要求。2.科室内部培训各科室结合本科室实际情况，定期开展内部培训，由上级医师或经验丰富的医生对本科室医生进行针对性培训，分享医疗文书书写经验和技巧。3.案例分析选取典型的医疗文书书写案例进行分析讨论，通过正反两方面的案例，