处方管理制度与书写规范

PAGE处方管理制度与书写规范一、总则（一）目的为加强处方管理，规范处方书写，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》等相关法律法规，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有开具、审核、调配、核对、发药以及保管处方的医疗人员和相关部门。（三）定义1.处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。2.处方管理：是指对处方的开具、审核、调配、核对、发药以及保管等环节进行规范和管理。二、处方开具（一）开具处方的条件1.医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。2.医师经注册后，方可在执业地点按照注册的执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。3.医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。（二）处方书写规则1.处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。2.每张处方限于一名患者的用药。3.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。7.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。8.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。9.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。11.为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。12.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。13.医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。14.医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。（三）开具处方的流程1.医师在诊疗活动中，根据患者的病情、诊断结果等，合理选择药品，开具处方。2.医师应当认真填写处方内容，确保处方信息准确、完整。3.处方开具后，医师应当进行核对，确认无误后签名或者加盖签章。三、处方审核（一）审核的内容1.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；2.处方用药与临床诊断的相符性；3.剂量、用法的正确性；4.选用剂型与给药途径的合理性；5.是否有重复给药现象；6.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；7.其它用药不适宜情况。（二）审核的流程1.药师收到处方后，应当首先对处方的一般项目进行审核，包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号等是否填写完整、准确。2.药师应当对处方用药进行审核，按照上述审核内容逐一进行核对。3.药师在审核过程中，如发现问题，应当及时与处方医师沟通，要求其进行修改或者说明情况。4.药师审核无误后，应当在处方上签名或者加盖专用签章，并注明审核日期。（三）审核的职责1.药师应当严格履行处方审核职责，确保处方用药合理、安全、有效。2.药师应当对审核过程中发现的问题进行记录，并定期进行总结分析，提出改进措施，不断提高处方审核质量。四、处方调配（一）调配的原则1.药师应当按照处方审核结果进行药品调配，确保调配的药品与处方一致。2.药师应当认真核对药品的名称、剂型、规格、数量、有效期等信息，确保药品质量合格。3.药师应当按照药品说明书或者处方医嘱，正确调配药品，包括药品的剂量、用法、用量等。（二）调配的流程1.药师接到经审核合格的处方后，应当按照处方内容进行药品调配。2.药师应当先对药品进行核对，确认无误后，按照处方要求进行调配。3.调配药品时，药师应当注意药品的摆放顺序，避免混淆。4.调配完成后，药师应当再次核对药品的名称、剂型、规格、数量、有效期等信息，确保调配准确无误。（三）调配的职责1.药师应当严格按照调配原则和流程进行药品调配，确保调配质量。2.药师应当对调配过程中发现的问题及时与处方医师沟通，要求其进行修改或者说明情况。3.药师应当对调配完成的药品进行妥善保管，防止药品变质、损坏等情况发生。五、处方核对（一）核对的内容1.再次核对处方与调配的药品是否一致。2.核对药品的名称、剂型、规格、数量、有效期等信息是否准确。3.核对药品的用法、用量是否正确。4.核对药品的包装、标签、说明书等是否符合规定。（二）核对的流程1.调配完成后，药师应当将调配的药品交与另一名药师进行核对。2.核对药师应当按照核对内容逐一进行核对，确保核对准确无误。3.核对过程中，如发现问题，应当及时与调配药师沟通，要求其进行修改或者说明情况。4.核对无误后，核对药师应当在处方上签名或者加盖专用签章，并注明核对日期。（三）核对的职责1.核对药师应当严格履行核对职责，确保处方调配准确无误。2.核对药师应当对核对过程中发现的问题进行记录，并及时反馈给调配药师，要求其进行整改。3.核对药师应当对核对完成的药品进行再次确认，确保药品质量合格，用法用量正确。六、处方发药（一）发药的原则1.药师应当按照核对结果进行药品发药，确保发药的药品与处方一致。2.药师应当向患者详细说明药品的用法、用量、注意事项等信息，确保患者正确使用药品。3.药师应当尊重患者的知情权，解答患者关于药品的疑问。（二）发药的流程1.核对完成后，药师应当将药品发与患者，并告知患者药品的用法、用量、注意事项等信息。2.在发药过程中，药师应当认真核对患者的身份信息，确保发药准确无误。3.药师应当向患者提供药品说明书，并指导患者阅读，解答患者关于药品的疑问。4.患者领取药品后，药师应当在处方上签名或者加盖专用签章，并注明发药日期。（三）发药的职责1.药师应当严格按照发药原则和流程进行药品发药，确保发药质量。2.药师应当向患者提供优质的药学服务，解答患者关于药品的疑问，提高患者的用药依从性。3.药师应当对发药过程中发现的问题及时进行记录，并反馈给相关部门，要求其进行整改。七、处方保管（一）保管的要求1.处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保管。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。2.处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。3.医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量等。专册保存期限为3年。（二）保管的流程1.处方调配完成后，药师应当将处方按照规定的类别和期限进行整理、装订。2.整理后的处方应当存放在专门设置的处方柜中，妥善保管，防止处方丢失、损坏等情况发生。3.处方保存期满后，医疗机构应当按照规定的程序进行销毁，并做好记录。（三）保管的职责1.医疗机构应当指定专人负责处方的保管工作，确保处方保管安全、规范。2.负责处方保管的人员应当严格按照保管要求和流程进行处方保管，定期对处方进行检查和整理，确保处方保存完好。3.医疗机构应当建立处方保管档案，记录处方的保管情况，包括处方的类别、数量、保存期限、销毁情况等。八、监督管理（一）监督检查的内容1.处方开具、审核、调配、核对、发药以及保管等环节是否符合本制度的规定。2.医师、药师等医疗人员是否严格履行职责，遵守相关法律法规和行业标准。3.医疗机构是否建立健全处方管理制度，加强对处方管理工作的组织领导。（二）监督检查的方式1.医疗机构应当定期对处方管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。2.卫生行政部门、药品监督管理部门等相关部门应当定期对医疗机构处方管理工作进行监督检查，发现问题依法依规进行处理。3.社会公众有权对医疗机构处方管理