医院业务档案归档制度

PAGE医院业务档案归档制度一、总则（一）目的为加强医院业务档案管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，便于档案的查阅、利用和维护，特制定本归档制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室在医疗、护理、医技、行政、后勤等各项业务活动中形成的具有保存价值的文件材料。（三）基本原则1.集中统一管理原则医院业务档案由医院档案管理部门集中统一管理，各科室应指定专人负责本科室业务档案的收集、整理和移交工作，确保档案管理工作的规范化和标准化。2.真实性原则归档的文件材料应真实反映医院业务活动的实际情况，不得伪造、篡改。3.完整性原则应归档的文件材料应齐全完整，包括文件的正件、附件、底稿等，不得遗漏重要内容。4.准确性原则归档文件材料的内容应准确无误，文字表述清晰，数字准确可靠。5.系统性原则应按照文件材料的形成规律和内在联系，进行科学分类、排列和编号，保持档案的系统性和连贯性。二、归档范围（一）医疗业务档案1.病历档案包括门诊病历、住院病历、急诊病历等，涵盖患者基本信息、诊断记录、检查检验报告、治疗方案、病程记录、医嘱等内容。2.医疗技术档案如手术记录、麻醉记录、特殊检查和治疗记录（如放疗、化疗、介入治疗等）、新技术新项目开展记录等。3.医疗质量控制档案医疗质量检查报告、医疗事故及纠纷处理记录、医疗差错登记等。4.临床科研档案科研项目立项申请书、研究方案、实验数据、论文发表等相关材料。（二）护理业务档案1.护理记录患者护理评估单、护理计划、护理记录单、健康教育记录等。2.护理质量管理档案护理质量检查记录、护理不良事件报告及处理记录等。3.护理教学档案教学计划、教案、教学评估、学生实习记录等。（三）医技业务档案1.检验档案检验申请单、检验报告、质量控制记录、仪器设备维护记录等。2.检查档案放射、超声、CT、MRI等检查申请单、检查图像及报告、设备运行记录等。3.药剂档案药品采购记录、药品出入库记录、处方笺、药物不良反应报告等。（四）行政业务档案1.医院行政管理文件医院发展规划、年度工作计划与总结、会议纪要、规章制度等。2.人事档案职工招聘、录用、考核、晋升、奖惩、培训等相关材料。3.财务档案财务报表、会计凭证、账簿、审计报告等。4.后勤保障档案物资采购合同、设备维修记录、水电暖供应记录、环境卫生检查记录等。三、归档要求（一）文件材料的形成与积累1.医院各科室应明确专人负责本科室业务文件材料的收集和积累工作，确保文件材料的及时形成和完整收集。2.在业务活动过程中，承办人员应将办理完毕的文件材料及时整理，交科室档案管理人员集中保管。（二）文件材料的整理1.分类按照本制度规定的归档范围，将文件材料分为医疗、护理、医技、行政等类别，再根据文件材料的性质、内容等进行二级分类。例如，医疗业务档案可进一步分为病历档案、医疗技术档案等；病历档案可按门诊病历、住院病历等细分。2.装订归档文件材料应去除金属物，采用A4纸规格，左侧装订，装订应牢固、整齐，便于保管和查阅。3.编目对每份归档文件材料进行编号，并编制目录。目录应包括文件编号、题名、日期、责任者、保管期限等内容，确保目录清晰准确，便于检索。（三）文件材料的移交1.各科室应定期（每季度或半年）将整理好的业务档案移交医院档案管理部门。移交时，应填写档案移交清单，双方签字确认。2.档案管理部门应对移交的档案进行认真核对，如发现问题应及时与移交科室沟通解决。四、归档时间（一）医疗业务档案1.病历档案应在患者出院后[X]个工作日内完成整理归档。2.医疗技术档案、医疗质量控制档案等应在相关业务活动结束后[X]个工作日内归档。3.临床科研档案应在科研项目结题后[X]个工作日内归档。（二）护理业务档案1.护理记录应在每班工作结束后及时整理归档。2.护理质量管理档案、护理教学档案等应在相关工作周期结束后[X]个工作日内归档。（三）医技业务档案1.检验、检查档案应在出具报告后[X]个工作日内归档。2.药剂档案应按药品出入库时间定期归档，每月或每季度进行一次集中整理。（四）行政业务档案1.医院行政管理文件应在文件办理完毕后[X]个工作日内归档。2.人事档案应按照人事管理规定及时归档。3.财务档案应在会计年度终了后，由财务部门按照档案管理要求整理归档，保管期限届满后移交档案管理部门。4.后勤保障档案应根据业务性质和周期，定期进行归档，确保档案的及时、完整。五、保管期限（一）永久保管1.医院重大改革、重要事件、重要会议形成的文件材料。2.医院发展规划、历史沿革、重要统计报表等。3.医疗事故及纠纷处理的重要文件材料。4.涉及医院权益的重要合同、协议等。5.医院获得的省部级以上荣誉证书、奖杯、奖牌等相关材料。（二）长期保管1.一般医疗业务档案，如普通病历档案、常规医疗技术档案等，保管期限为[X]年。2.护理业务档案中具有一定参考价值的文件材料，保管期限为[X]年。3.医技业务档案中常规检验、检查报告等，保管期限为[X]年。4.行政业务档案中一般性的行政管理文件、人事档案（除永久保管的部分）等，保管期限为[X]年。（三）短期保管（[X]年）1.临时性医疗业务文件材料，如短期会诊记录等。2.后勤保障档案中一般性的物资采购记录、设备维修记录等，保管期限较短的文件材料。六、档案的查阅与利用（一）查阅权限1.医院内部人员查阅业务档案，需填写查阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到档案管理部门查阅。2.涉及医院机密或重要敏感信息的档案，查阅需经医院分管领导批准。3.外部单位或个人查阅医院业务档案，应持有单位介绍信或相关证明文件，经医院档案管理部门审核，报医院分管领导批准后方可查阅。（二）查阅程序1.查阅人员到档案管理部门领取查阅申请表，如实填写查阅目的、内容等信息。2.申请表经审批后，档案管理人员根据查阅内容提供相应档案，并在查阅现场监督查阅过程，确保档案安全。3.查阅人员不得擅自涂改、抽取、撤换档案材料，如需复印或摘录相关内容，应经档案管理部门同意。（三）利用规定1.医院业务档案仅供内部工作参考和研究使用，未经医院书面同意，不得将档案信息泄露给第三方。2.利用档案开展教学、科研等活动，应遵守相关法律法规和医院规定，确保档案的合理使用。七、档案的鉴定与销毁（一）鉴定组织医院成立档案鉴定工作小组，由档案管理部门负责人、相关业务科室专家及档案管理人员组成，负责对到期档案进行鉴定。（二）鉴定标准1.根据档案的保管期限和实际价值，对到期档案进行逐卷审查，确定其是否仍具有保存价值。2.对于已失去保存价值的档案，应填写档案销毁申请表，详细说明销毁档案的名称、数量、年度等信息。（三）销毁程序1.档案销毁申请表经档案鉴定工作小组审核通过后，报医院分管领导批准。2.批准后的档案销毁