中医药临床制度操作规范

PAGE中医药临床制度操作规范一、总则（一）目的本规范旨在确保中医药临床工作的规范化、标准化和科学化，提高中医药临床疗效，保障患者安全，促进中医药事业的健康发展。（二）适用范围本规范适用于各级各类中医医疗机构及其从事中医药临床工作的医务人员。（三）制定依据本规范依据《中华人民共和国中医药法》、《医疗机构管理条例》、《中医诊所备案管理暂行办法》、《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》等相关法律法规，以及国家中医药管理局发布的各项中医药行业标准制定。（四）基本原则1.以人为本原则：以患者为中心，关注患者的身心健康，提供优质、高效、安全的中医药服务。2.辨证论治原则：遵循中医理论，根据患者的症状、体征、舌象、脉象等进行综合分析，制定个性化的治疗方案。3.依法执业原则：严格遵守法律法规，依法开展中医药临床诊疗活动，确保医疗行为合法合规。4.质量控制原则：建立健全质量管理体系，加强对中医药临床诊疗过程的质量控制，不断提高医疗质量。二、临床诊疗流程（一）门诊诊疗流程1.挂号：患者根据自身病情选择相应科室挂号，挂号人员应准确登记患者基本信息。2.候诊：患者在候诊区域等待叫号，医务人员应维持良好的候诊秩序。3.就诊：医师接诊时，应详细询问患者病史、症状、饮食、睡眠、二便等情况，进行全面的体格检查，并根据需要开具相关检查检验申请单。在辨证论治的基础上，制定个体化的治疗方案，包括中药方剂、中成药、针灸、推拿、拔罐等中医治疗方法，并向患者充分说明治疗方案、注意事项及预后等。4.缴费：患者凭医师开具的处方到收费处缴费。5.取药：缴费后，患者到中药房取药，中药房工作人员应严格按照调剂规范进行中药调配、复核、发药，并向患者交代煎服方法、用药剂量、用药时间等注意事项。6.治疗：根据治疗方案，患者到相应科室接受针灸、推拿、拔罐等中医治疗，治疗人员应严格遵守操作规程，确保治疗安全有效。7.复诊：患者按照医嘱按时复诊，医师根据复诊情况调整治疗方案。（二）住院诊疗流程1.入院：患者经门诊医师诊断需要住院治疗的，由医师开具住院证，患者或家属持住院证到住院处办理入院手续。住院处工作人员应核对患者身份信息、病情资料等，安排病房，并通知病房护士做好接收准备。2.病房接诊：病房护士接到患者后，应及时为患者进行入院评估，包括生命体征、病情、心理状态等，建立护理病历。主管医师应在患者入院后24小时内进行首次查房，详细询问病史，进行体格检查，制定初步治疗方案，并下达医嘱。3.检查检验：主管医师根据患者病情开具相关检查检验申请单，护士协助患者完成各项检查检验。检查检验结果回报后，医师应及时分析评估，调整治疗方案。4.治疗：医师根据辨证论治原则，制定个体化的中西医结合治疗方案，包括中药治疗、西药治疗、中医特色治疗等。护士应严格按照医嘱执行各项治疗措施，密切观察患者病情变化，及时记录护理记录。5.病程记录：主管医师应按照规定及时书写病程记录，记录患者病情变化、治疗经过、上级医师查房意见等。6.会诊：对于疑难复杂病例，主管医师可申请会诊，会诊医师应认真分析病情，提出会诊意见，协助主管医师调整治疗方案。7.出院：患者病情稳定，达到出院标准时，主管医师应下达出院医嘱，护士为患者办理出院手续。医师应向患者或家属交代出院后的注意事项，包括饮食、休息、用药、康复锻炼等，并提供必要的康复指导。三、中医病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当使用规范的医学术语，中医术语的使用应当符合国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》。5.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）内容及格式1.门诊病历：首页：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚育、民族、籍贯、工作单位、住址、就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、中医诊断、西医诊断、处理意见、医师签名等。病程记录：医师应在患者就诊后及时记录病情变化、治疗经过、调整治疗方案等情况。2.住院病历：首页：同门诊病历首页内容，还应包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、住院费用等。病程记录：主管医师应详细记录患者入院后的病情变化、治疗经过、上级医师查房意见、会诊情况、手术记录、特殊检查检验结果及分析等。护理记录：护士应记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果等情况。出院小结：医师应在患者出院时书写出院小结，包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、治疗经过、出院医嘱等。（三）中医诊断规范1.中医诊断应当包括病名诊断和证候诊断。病名诊断应依据国家标准《中医病证诊断疗效标准》确定，证候诊断应根据中医理论，对患者的症状、体征、舌象、脉象等进行综合分析判断。2.中医诊断应明确、准确，避免模糊不清或模棱两可的诊断。对于疑难复杂病症，可进行中医会诊或组织病例讨论，以明确诊断。（四）治疗记录规范1.医师应详细记录治疗方案，包括中药方剂的组成、剂量、用法，中成药的名称、剂量、用法，针灸、推拿、拔罐等中医治疗方法的部位、手法、时间等。2.对于使用中药注射剂等特殊药品的患者，应详细记录用药原因、药品名称、剂量、用法、用药过程中出现的不良反应及处理措施等。3.护士应记录各项治疗措施的执行情况及患者的反应，如中药的煎服情况、针灸后的局部反应等。四、中药调剂规范（一）调剂人员资质1.中药调剂人员应具备中药专业知识和技能，经过专业培训，取得相应的资格证书。2.调剂人员应熟悉中药饮片的鉴别、炮制、性能、功效等知识，掌握中药调剂操作规程。（二）调剂前准备1.调剂人员应检查调剂场所的环境卫生、设备设施等是否符合要求，确保调剂工作的正常进行。2.核对处方内容，包括患者姓名、性别、年龄、科别、药名、剂量、用法、剂数等，确认无误后方可调剂。3.准备调剂所需的工具和容器，如戥秤、药匙、调剂台、药斗等，并确保其清洁、完好。（三）调剂操作1.审方：调剂人员应认真审查处方，检查处方的合法性、合理性和完整性，如发现问题应及时与医师沟通解决。2.计价：按照规定的价格标准对处方进行计价。3.调配：根据处方要求，依次称取各味中药饮片，置于调剂台上。对质地坚硬、体积较大的饮片，应先进行捣碎处理。调配完毕后，应再次核对药名、剂量、剂数等，确保准确无误。4.复核：由专人对调配好的中药进行复核，检查药味是否齐全、剂量是否准确、有无错配、漏配等情况。复核无误后，在处方上签字确认。5.包装：将复核后的中药饮片装入合适的包装袋或药盒内，并在包装上注明患者姓名、药名、剂量、用法、剂数等信息。（四）煎服指导1.调剂人员应向患者详细交代中药的煎服方法，包括煎药器具的选择、加水量、煎药时间、服药时间、服药剂量等。2.对于特殊煎法的中药，如先煎、后下、包煎、烊化、冲服等，应重点说明煎服方法及注意事项。五、中医护理规范（一）护理评估1.护士应在患者入院后及时进行护理评估，包括一般情况、生命体征、病情、心理状态、生活自理能力等。2.根据评估结果，制定个性化的护理计划，明确护理目标、护理措施及评价标准。（二）病情观察1.护士应密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状、体征、舌象、脉象等，及时发现病情变化并报告医师。2.对于使用中药治疗的患者，应观察中药的疗效及不良反应，如出现异常情况应及时处理。（三）中医护理技术操作1.护士应熟练掌握针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药熏洗等中医护理技术操作，严格遵守操作规程，确保操作安全有效。2.根据患者病情和护理需要，合理选择中医护理技术，如对于颈椎病患者可采用推拿、针灸等方法进行治疗；对于风寒感冒患者可采用艾灸、中药熏洗等方法进行护理。（四）生活护理1.护士应根据患者的病情和生活自理能力，提供必要的生活护理，如协助患者洗漱、进食、翻身、排便等。2.指导患者进行合理的饮食和休息，根据中医理论，为患者制定个性化的饮食方案，如对于脾胃虚弱患者可给予易消化、营养丰富的食物；对于失眠患者可指导其睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料。（五）康复指导1.护士应根据患者的病情和康复需求，为患者提供康复指导，包括康复锻炼方法、心理调适等。2.鼓励患者积极参与康复锻炼，如太极拳、八段锦等，促进患者康复。六、医疗安全管理（一）医疗风险评估1.医疗机构应建立医疗风险评估制度，定期对中医药临床诊疗过程中的风险进行评估，包括药物不良反应、医疗差错、医疗纠纷等。2.根据风险评估结果，制定相应的风险防范措施，降低医疗风险。（二）医疗安全制度1.严格执行查对制度，确保医疗行为准确无误。在诊疗过程中，应至少同时使用姓名、性别、年龄、床号等两种以上身份识别方法。2.加强药品管理，严格执行药品采购、储存、保管、发放、调配等制度，确保药品质量安全。3.规范医疗器械使用，定期对医疗器械进行维护、保养和校准，确保其性能良好，使用安全。4.加强医疗废物管理，按照相关规定分类收集、存放、转运医疗废物，防止交叉感染。（三）医疗纠纷处理1.医疗机构应建立健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷。2.当发生医疗纠纷时，应立即组织相关人员进行调查、分析，采取有效措施，积极与患者沟通协商，争取妥善解决纠纷。3.对于无法协商解决的医疗纠纷，应引导患者通过合法途径解决，如申请医疗事故技术鉴定、向人民法院提起诉讼等。七、培训与考核（一）培训计划1.医疗机构应制定中医药临床制度操作规范培训计划，定期组织医务人员进行培训。2.培训内容应包括中医药法律法规、中医理论知识、临床诊疗技能、病历书写规范、中药调剂规范