私立医院档案室制度规范

PAGE私立医院档案室制度规范一、总则（一）目的为加强私立医院档案室的管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，便于档案的查阅、利用和保护，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本院各科室及全体员工在档案形成、收集、整理、归档、保管、利用等过程中的管理活动。（三）基本原则1.集中统一管理原则：医院档案室负责全院档案的集中统一管理，各科室应指定专人负责本科室档案的收集、整理和移交工作。2.真实性原则：档案应如实反映医院各项工作的实际情况，确保档案内容的真实性和可靠性。3.完整性原则：全面收集医院在医疗、教学、科研、管理等活动中形成的各类档案，保证档案的完整性。4.保密性原则：严格遵守国家有关保密法律法规，对涉及医院机密、患者隐私等敏感信息的档案进行妥善保管，防止信息泄露。二、档案管理职责（一）档案室职责1.贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定本院档案管理制度并组织实施。2.负责全院档案的收集、整理、分类、编目、装订、上架等基础工作，确保档案的规范化管理。3.建立健全档案检索体系，编制各类档案检索工具，方便档案的查询和利用。4.负责档案库房的日常管理，做好档案的安全保管工作，确保档案实体安全，防止档案损坏、丢失、霉变等情况发生。5.定期对档案进行鉴定，按照规定程序对已失去保存价值的档案进行销毁处理。6.积极开展档案的开发利用工作，为医院的医疗、教学、科研、管理等提供档案信息服务。7.组织开展档案业务培训，提高全院员工的档案意识和档案管理水平。（二）各科室兼职档案员职责1.负责本科室档案的收集、整理和初步分类工作，确保本科室档案的齐全、完整。2.按照医院档案管理规定，定期将本科室整理好的档案移交至档案室。3.协助档案室做好档案的查询、利用等工作，提供相关档案信息。4.负责本科室档案的日常保管和安全保密工作，防止档案丢失、损坏。（三）医院领导职责1.加强对档案工作的领导，将档案工作纳入医院整体发展规划，保障档案工作所需的人员、经费和设备等条件。2.定期听取档案工作汇报，研究解决档案工作中的重大问题，确保档案工作的顺利开展。三、档案的收集与整理（一）收集范围1.医疗业务档案：包括病历、诊断报告、检查检验记录、手术记录、护理记录等。2.教学档案：教学计划、教案、课件、学生实习资料等。3.科研档案：科研项目申报书、研究方案、实验数据、论文发表等相关材料。4.行政管理档案：医院各类文件、会议记录、工作计划与总结、规章制度、人事档案、财务档案等。5.设备档案：设备购置合同、说明书、维修记录、报废处置资料等。6.基建档案：医院建设项目的可行性研究报告、设计图纸、施工文件、竣工验收资料等。7.其他档案：如医院与外部单位签订的合同协议、捐赠档案、荣誉证书等。（二）收集要求1.各科室兼职档案员应及时收集本科室在工作活动中形成的各类文件材料，确保档案的时效性。2.收集的档案应内容完整、字迹清晰、格式规范，签字盖章等手续齐全。3.对于电子文件，应按照规定的格式和存储要求进行收集，并确保其可读性和可追溯性。（三）整理方法1.分类：按照档案的形成领域、内容性质等进行分类，一般可分为党群工作类、行政管理类、医疗业务类、教学科研类、设备基建类等一级类目，在一级类目下再根据实际情况设置二级及以下类目。2.编号：对每一份档案或一组档案进行编号，编号应具有唯一性和系统性，便于管理和查询。3.编目：编制档案目录，包括档案编号、题名、日期、保管期限、密级等项目，确保目录信息准确、完整。4.装订：对纸质档案进行整理装订，去除金属物，保持档案整齐美观。四、档案的归档与移交（一）归档期限1.医疗业务档案应在患者出院后[X]个工作日内完成归档。2.教学档案应在每学期结束后[X]周内归档。3.科研档案应在科研项目结题后[X]个月内归档。4.行政管理档案应在文件办理完毕后及时归档。5.设备档案应在设备验收合格后[X]个工作日内归档。6.基建档案应在项目竣工验收后[X]个月内归档。（二）移交程序1.各科室兼职档案员按照归档期限要求，将整理好的档案编制移交清单，一式两份。2.兼职档案员与档案室档案管理人员共同核对移交清单上的档案数量、内容等，确认无误后双方签字。3.档案室接收档案后，应在移交清单上注明接收日期，并将其中一份移交清单返还给移交科室留存。五、档案的保管（一）库房建设与设施配备1.档案室应设置专门的档案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘、防有害气体等功能。2.库房应配备温湿度调节设备，保持库房温度在[X]℃[X]℃之间，相对湿度在[X]%[X]%之间。3.安装防火、防盗报警装置，配备必要的消防器材，如灭火器、消防栓等。4.档案架应坚固耐用，排列整齐，便于档案的存放和查找。（二）档案存放1.按照档案的分类和编号顺序，将档案存放在档案架上，不同类别的档案应分开存放。2.对于电子档案，应存储在专用的存储设备上，并进行备份，备份数据应异地存放。3.对档案进行分区管理，设置永久保管区、长期保管区和短期保管区，并在档案架上标明。（三）库房管理1.档案库房应保持清洁卫生，定期进行清扫和消毒。2.严格控制库房人员出入，非档案管理人员未经许可不得进入库房。3.定期对档案进行检查，查看档案是否有损坏、霉变、褪色等情况，发现问题及时处理。4.做好库房温湿度记录，每天定时记录库房温度和湿度情况。六、档案的利用（一）利用范围1.医院内部员工因医疗、教学、科研、管理等工作需要查阅档案。2.外部单位因工作需要，按照规定程序查阅医院相关档案。3.患者及其家属因医疗纠纷等特殊情况，在符合法律法规和医院规定的前提下查阅病历等相关档案。（二）利用手续1.医院内部员工查阅档案，需填写《档案查阅申请表》，注明查阅目的、档案名称和编号等信息，经所在科室负责人签字同意后，到档案室查阅。2.外部单位查阅档案，应出具单位介绍信，说明查阅事由和查阅范围，经医院相关部门负责人批准后，并在档案室办理查阅登记手续，方可查阅。3.患者及其家属查阅病历等档案，需携带有效身份证件，填写《病历查阅申请表》，经医院医务部门审核同意后，在规定时间和地点查阅。（三）利用方式1.档案查阅一般应在档案室进行，如需借出档案，应严格履行借阅手续，注明借阅期限，按时归还。2.借阅期限一般不超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。3.查阅档案时，应爱护档案，不得在档案上涂改、标记、污损，严禁私自复制档案。如需复制档案，应按照规定程序办理审批手续。七、档案的鉴定与销毁（一）鉴定原则1.依据国家有关档案保管期限的规定，结合医院实际情况，对档案进行科学鉴定。2.鉴定工作应遵循全面审查、准确判定、慎重处理的原则，确保档案鉴定结果的准确性和公正性。（二）鉴定组织成立档案鉴定小组，由档案室负责人、相关业务部门负责人和档案管理人员组成。鉴定小组负责对档案进行定期鉴定，提出鉴定意见。（三）鉴定方法1.逐卷审查档案内容，分析档案的现实利用价值和历史保存价值。2.根据档案的形成时间、来源、内容等因素，对照档案保管期限表，确定档案的保管期限。3.将档案分为永久、长期（[X]年）、短期（[X]年）三个保管期限类别。（四）销毁程序1.经鉴定小组鉴定后，确定需要销毁的档案，编制《档案销毁清册》，清册内容包括档案编号、题名、日期、保管期限、密级等。2.《档案销毁清册》经医院分管领导审批后，方可进行销毁。3.档案销毁应在指定地点进行，由两人以上监销，确保档案销毁彻底。4.销毁完毕后，监销人员应在《档案销毁清册》上签字，并将销毁情况报告档案室备案。八、档案信息化管理（一）信息化建设目标1.建立医院档案信息管理系统，实现档案的数字化存储、检索、利用和管理。2.提高档案管理工作效率，方便档案的查阅和利用，提升档案服务质量。3.确保档案信息的安全，防止档案信息泄露和丢失。（二）数据录入与维护1.安排专人负责档案信息的录入工作，确保录入数据准确、完整。2.定期对档案信息进行更新和维护，保证档案信息与实际情况一致。3.建立数据备份制度，定期对档案数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。（三）系统安全管理