开具医嘱管理制度与规范

PAGE开具医嘱管理制度与规范一、总则（一）目的为加强医院医嘱管理，规范医嘱开具、执行、审核等流程，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本管理制度与规范。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室以及涉及医嘱处理的相关工作人员。（三）相关法律法规及行业标准遵循本制度严格遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规以及医疗卫生行业的标准规范要求。二、医嘱开具管理（一）开具权限1.医师应具备相应的执业资格，并经医院授权后，方可在其执业范围内开具医嘱。2.进修医师、实习医师开具医嘱须经上级医师审核、签名后方可生效。（二）开具原则1.医嘱内容应准确、完整、清晰，符合医学专业规范和诊疗常规。2.应根据患者病情、诊断及治疗需要合理开具医嘱，避免不必要的检查、治疗项目。3.医嘱开具应遵循先急后缓、先重后轻的原则，优先处理危及患者生命的紧急情况。（三）开具方式1.医师应使用医院信息系统（HIS）开具医嘱，确保医嘱信息准确录入，不得手写医嘱。2.开具医嘱时，应详细填写患者基本信息、医嘱内容（包括药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量、起止时间等，检查检验项目名称、检查部位、检查方法等）、开具时间、医师签名等。（四）医嘱内容修改1.已开具的医嘱如需修改，医师应在原医嘱上进行修改，并注明修改时间、修改医师签名。2.如修改内容涉及重要治疗方案调整或可能影响患者安全的，应向患者或其家属说明情况并取得同意。（五）医嘱停止1.当患者病情变化不再需要执行某项医嘱时，医师应及时停止该医嘱，并注明停止时间、停止医师签名。2.长期医嘱停止后，应对该医嘱执行情况进行核对，确保已执行的项目无误。三、医嘱执行管理（一）执行人员资质1.医嘱执行护士应具备护士执业资格，并经医院授权后负责医嘱执行工作。2.其他医嘱执行人员（如检验、检查科室工作人员等）应具备相应的专业资质和技能。（二）执行流程1.护士接收医嘱后，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、医嘱项目、剂量、用法、时间等，确认无误后及时执行。2.对于长期医嘱，护士应按照医嘱规定的时间间隔按时执行，并在执行后及时签名。3.对于临时医嘱，护士应立即执行，并在执行后记录执行时间、执行护士签名。4.执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或错误，应及时与开具医嘱的医师沟通确认，不得擅自更改医嘱。（三）执行核对1.护士在执行医嘱前后，应进行双人核对，核对者应分别签名确认。核对内容包括医嘱内容、执行时间、执行护士签名等。2.对有疑问的医嘱，应再次与医师核对，确保执行的准确性。3.对于需多个部门协同执行的医嘱（如手术医嘱、特殊检查检验医嘱等），各相关部门应做好交接和核对工作，确保医嘱执行的连贯性和准确性。（四）执行过程记录1.护士应在护理记录单等相关记录中准确记录医嘱执行情况，包括执行时间、执行内容、执行护士签名等。2.检验、检查科室工作人员应在检验报告、检查记录等中记录医嘱执行结果，并签名确认。（五）医嘱执行中的特殊情况处理1.如患者病情变化无法按时执行医嘱，护士应及时与医师沟通，调整医嘱执行时间，并做好记录。2.对于因设备故障、药品短缺等原因无法执行的医嘱，应及时向相关部门报告，并协助解决问题。同时，应记录未执行医嘱的原因及处理情况。四、医嘱审核管理（一）审核人员资质1.医嘱审核应由具备中级及以上专业技术职务任职资格的医师担任，或由经过医院授权的其他专业人员进行审核。2.审核人员应熟悉医疗卫生法律法规、诊疗规范和医院相关管理制度。（二）审核流程1.医师开具医嘱后，应及时提交审核。审核人员应在规定时间内完成审核工作。2.审核人员应对医嘱的合理性、规范性、准确性进行全面审核，重点审核医嘱的用药合理性、检查检验必要性、治疗方案可行性等。3.审核过程中，如发现医嘱存在问题，应及时与开具医嘱的医师沟通，提出修改意见，并记录审核情况。（三）审核结果处理1.对于审核通过的医嘱，审核人员应签名确认。2.对于审核不通过的医嘱，医师应根据审核意见进行修改，修改后再次提交审核，直至审核通过。3.如医师对审核意见有异议，可与审核人员进行沟通协商，必要时可提交上级医师或科室主任进行裁决。五、医嘱质量监控与持续改进（一）质量监控指标1.医嘱开具合格率：考核医嘱开具的准确性、规范性、合理性等指标，计算公式为：医嘱开具合格份数/医嘱开具总份数×100%。2.医嘱执行及时率：考核医嘱执行的及时性，计算公式为：按时执行医嘱份数/应执行医嘱份数×100%。3.医嘱审核通过率：考核医嘱审核的效果，计算公式为：审核通过医嘱份数/审核医嘱总份数×100%。4.医嘱差错发生率：统计医嘱开具、执行、审核过程中发生的差错次数，计算公式为：医嘱差错发生次数/医嘱处理总份数×100%。（二）监控方法1.定期抽查：医院质量管理部门定期对各科室医嘱进行抽查，检查医嘱开具、执行、审核等环节的质量情况。2.病例点评：组织专家对典型病例的医嘱进行点评，分析存在的问题，提出改进建议。3.信息系统统计分析：利用医院信息系统对医嘱相关数据进行统计分析，及时发现质量问题的趋势和规律。（三）持续改进措施1.根据质量监控结果，定期召开质量分析会议，分析存在的问题，制定针对性的改进措施。2.加强对医护人员的培训，提高其对医嘱管理重要性的认识和业务水平，规范医嘱开具、执行、审核等行为。3.完善医院信息系统功能，优化医嘱处理流程，提高医嘱管理的信息化水平和工作效率。4.建立医嘱质量反馈机制，及时将质量监控结果反馈给相关科室和人员，督促其改进工作。六、医嘱档案管理（一）档案内容医嘱档案应包括医嘱单、护理记录单、检验报告、检查记录、治疗记录等与医嘱执行相关的所有资料。（二）档案保存期限医嘱档案应按照国家有关规定和医院档案管理要求进行保存，一般保存期限为[X]年。（三）档案整理与归档1.医护人员应在医嘱执行完毕后，及时将相关资料整理齐全，交科室档案管理人员。2.科室档案管理人员应按照档案管理规范对医嘱档案进行分类、编号、装订，确保档案的完整性和规范性。3.定期将整理好的医嘱档案移交医院档案管理部门统一保管。（四）档案查阅与借阅1.因医疗、教学、科研等工作需要查阅医嘱档案的，应按照医院档案查阅制度办理相关手续。2.