2025年心内科起搏器试题及答案及解析

2025年心内科起搏器试题及答案及解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于起搏器NBG编码系统，以下描述正确的是：A.第一位代表起搏心腔，V表示心室，A表示心房，D表示双腔B.第二位代表感知心腔，S表示单腔感知，D表示双腔感知C.第三位代表感知后反应方式，T表示触发，I表示抑制，D表示触发+抑制D.第四位代表频率适应性功能，R表示无频率适应，0表示有频率适应答案：C解析：NBG编码共5位，第一位为起搏心腔（V-心室，A-心房，D-双腔，0-无）；第二位为感知心腔（V-心室，A-心房，D-双腔，0-无，S-单腔）；第三位为感知后反应方式（T-触发，I-抑制，D-触发+抑制，0-无）；第四位为频率适应性功能（R-有，0-无）；第五位为多部位起搏（较少使用）。因此正确答案为C。2.病态窦房结综合征（SSS）患者，下列哪种情况属于起搏器植入I类适应症？A.无症状的窦性心动过缓（心率45次/分）B.有黑朦症状的窦性停搏（最长RR间期3.2秒）C.偶发房性心动过速（心率120次/分）伴间歇窦性心动过缓D.动态心电图提示平均心率50次/分，无相关症状答案：B解析：根据2023年ACC/AHA/HRS指南，SSS的I类适应症包括：①有症状的窦性心动过缓（包括窦房阻滞或窦性停搏）导致的相关症状（如黑朦、晕厥、乏力）；②必须使用的药物（非SSS治疗药物）导致的症状性心动过缓。无症状或症状与心动过缓无关者不推荐植入。选项B中患者有黑朦症状且窦性停搏超过3秒（指南界定为≥3秒），符合I类适应症；其余选项均无明确症状或症状与心动过缓无关，故正确答案为B。3.患者男性，68岁，诊断为持续性房颤10年，近3个月反复因“头晕、乏力”就诊，动态心电图示平均心室率38次/分，最长RR间期4.1秒。最适宜的起搏模式是：A.AAI/RB.DDD/RC.VVI/RD.CRT-D答案：C解析：房颤患者因房室传导异常导致症状性心动过缓时，起搏治疗的目标是维持心室率。由于房颤时心房无序电活动，双腔起搏（DDD）无法有效感知或跟踪心房，反而可能增加起搏器介导的心律失常风险。因此，房颤伴症状性心动过缓的首选起搏模式为VVI/R（心室按需起搏+频率适应）。AAI需心房功能正常，不适用于房颤；CRT-D适用于心力衰竭合并房室不同步，本例无相关证据；故正确答案为C。4.关于心脏再同步化治疗（CRT）的适应症，以下不符合2023年指南的是：A.左心室射血分数（LVEF）≤35%B.窦性心律，QRS波时限≥150ms且呈左束支传导阻滞（LBBB）图形C.NYHA心功能II级，经规范药物治疗3个月无改善D.房颤患者，QRS波时限≥130ms且优化房室结消融后答案：D解析：2023年ESC心力衰竭指南更新CRT适应症：①LVEF≤35%；②窦性心律，QRS≥150ms伴LBBB（I类推荐）；或QRS≥130ms伴非LBBB（IIa类推荐）；③NYHAII~IV级（经规范药物治疗3个月）；④房颤患者需满足QRS≥130ms且心室率控制良好（或已行房室结消融），但为IIb类推荐。选项D中“优化房室结消融后”虽为房颤CRT的条件之一，但指南对房颤患者的推荐级别低于窦性心律者，且QRS时限需≥130ms（非“≥130ms即可”），因此不符合I类适应症的描述，故正确答案为D。5.起搏器术后3天，患者主诉“左侧胸前区疼痛，活动后加重”，查体囊袋无红肿、渗液，心电图示起搏信号后无QRS波（起搏失败）。最可能的并发症是：A.电极导线脱位B.囊袋血肿C.膈肌刺激D.电池耗竭答案：A解析：起搏器术后早期（1周内）起搏失败最常见的原因是电极导线脱位，多因术中固定不牢或术后活动过度导致电极脱离心内膜。囊袋血肿表现为局部肿胀、瘀青，一般不直接导致起搏失败；膈肌刺激表现为胸壁或腹部肌肉随起搏频率收缩；电池耗竭多见于术后数年，早期不考虑。结合病史（术后3天、活动后疼痛、起搏失败），最可能为电极脱位，故正确答案为A。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列属于永久性起搏器植入I类适应症的情况有：A.症状性II度II型房室传导阻滞（AVB）B.无症状的III度AVB（心室率50次/分，窄QRS波）C.心肌梗死后持续存在的II度II型AVB（位于希氏束以下）D.颈动脉窦过敏综合征（按摩carotidsinus诱发3秒以上窦性停搏，伴晕厥）答案：ACD解析：根据指南，I类适应症包括：①症状性II度/III度AVB；②无症状的III度AVB但心室率＜40次/分或有心脏停搏相关症状；③心肌梗死后持续存在的希氏束-浦肯野系统AVB；④颈动脉窦刺激诱发＞3秒停搏且有晕厥史。选项B中“无症状且心室率50次/分、窄QRS”属于IIb类适应症（可考虑植入），而非I类；其余选项均符合I类标准，故正确答案为ACD。2.起搏器术后囊袋感染的高危因素包括：A.糖尿病未控制B.术后72小时内囊袋少量渗血C.植入前皮肤清洁不彻底D.起搏器更换手术（而非首次植入）答案：ACD解析：囊袋感染的高危因素包括：糖尿病（尤其血糖控制差）、免疫功能低下、植入前皮肤准备不足、多次手术（更换或修订）、术后囊袋血肿等。术后少量渗血（非血肿）通常不增加感染风险，若渗血量大形成血肿则为高危因素。因此正确答案为ACD。3.关于频率适应性起搏（R模式），正确的描述有：A.通过感知运动、呼吸等生理信号调整起搏频率B.适用于窦房结功能正常但房室传导阻滞的患者C.可减少起搏器综合征（如乏力、低血压）的发生D.频率适应传感器包括加速度计、分钟通气量传感器等答案：ACD解析：频率适应性起搏（如DDDR、VVIR）通过传感器（加速度计、分钟通气量等）感知生理需求（如运动、代谢增加），自动调整起搏频率，适用于窦房结功能障碍（SSS）或需要频率响应的患者。起搏器综合征多见于VVI起搏时房室同步丧失，频率适应可改善心率反应，但无法恢复房室同步，因此对起搏器综合征的预防作用有限（恢复房室同步需DDD模式）。选项B中“窦房结功能正常但房室传导阻滞”应选择DDD模式（保持房室同步），无需频率适应（除非合并窦房结功能不全），故B错误，正确答案为ACD。三、案例分析题（共55分）案例1（20分）：患者女性，70岁，因“反复晕厥3次”入院。末次晕厥发生于2小时前，无胸痛、抽搐。既往有“高血压病”10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg），否认糖尿病、冠心病史。查体：BP125/75mmHg，心率32次/分（听诊律齐），双肺呼吸音清，心界不大，未闻及杂音。心电图：III度房室传导阻滞（AVB），QRS波时限0.10秒（窄QRS）。动态心电图：平均心室率35次/分，最长RR间期4.5秒（交界性逸搏）。心肌酶、肌钙蛋白阴性。问题：1.该患者的诊断是什么？（5分）2.指出起搏器植入的适应症分级（I/IIa/IIb/III类），并说明依据。（7分）3.推荐的起搏模式及理由。（8分）答案及解析：1.诊断：症状性III度房室传导阻滞（交界性逸搏心律）；高血压病（1级，中危）。（5分）解析：患者以反复晕厥为主要症状，心电图示III度AVB（心房与心室独立激动），心室率缓慢（32次/分），且晕厥与心动过缓直接相关（无其他病因如心肌梗死、心律失常），故诊断明确。2.适应症分级：I类。（2分）依据：2023年指南规定，无论是否存在症状，III度AVB伴以下情况均为I类适应症：①有相关症状（如晕厥、黑朦）；②逸搏心律位于希氏束以下（宽QRS）或心室率＜40次/分；③阻滞发生在房室结以下（如希氏束-浦肯野系统）。本例患者有晕厥症状，心室率35次/分（＜40次/分），QRS波窄（提示逸搏点可能在房室结或希氏束近端），但症状明确，符合I类适应症标准。（5分）3.推荐起搏模式：DDD（双腔起搏）。（3分）理由：双腔起搏（DDD）可维持房室同步，减少起搏器综合征（如乏力、低血压）、心房颤动及心力衰竭的发生风险。患者为III度AVB，窦房结功能未明确受损（无SSS证据），DDD模式可在心房感知正常时跟踪心房率（保持房室顺序收缩），若心房无有效激动则转为心室起搏。相较于VVI模式（仅心室起搏，房室不同步），DDD更符合生理需求，尤其适用于无房颤且预期心房功能正常的患者。（5分）案例2（35分）：患者男性，65岁，因“起搏器植入术后1周，心悸、头晕2天”就诊。1周前因“症状性SSS”植入DDD起搏器（参数设置：低限频率60次/分，AV间期180ms）。术后第3天复查心电图示起搏功能正常（心房起搏+心室起搏，AV间期180ms）。2天前活动后出现心悸，伴头晕，无黑朦、胸痛。查体：BP105/65mmHg，心率88次/分（律不齐），双肺（-），心尖部可闻及收缩期柔和杂音（2/6级）。心电图：可见起搏信号（A波后180ms出现V波），但部分V波后紧跟逆向P波（RP间期220ms），随后出现快速心房起搏（频率120次/分），心室跟随起搏（频率120次/分）。问题：1.该患者目前最可能的诊断是什么？（5分）2.分析发生该并发症的机制。（10分）3.需完善哪些检查明确诊断？（8分）4.提出具体处理措施。（12分）答案及解析：1.诊断：起搏器介导的心动过速（PMT）。（5分）2.机制分析：PMT是DDD起搏器的常见并发症，主要因心室起搏后激动逆传至心房（产生逆向P波），被起搏器心房电极感知，触发心室起搏（AV间期后），形成“心房感知→心室起搏→逆向心房激动→心房感知→心室起搏”的循环，导致快速性心律失常。（4分）本例中，患者AV间期设置为180ms，逆向RP间期220ms（＞AV间期），满足PMT的发生条件（逆向P波在心房不应期外被感知）。活动后心率增快可能减少自身房室传导，增加心室起搏比例，诱发逆向传导，从而启动PMT。（6分）3.需完善的检查：①起搏器程控：查看实时心电图、起搏/感知参数（如心房感知灵敏度、不应期设置）、是否记录到PMT发作事件；（3分）②动态心电图（Holter）：捕捉发作时完整心律，明确逆向传导是否存在；（2分）③经胸超声心动图：评估心脏结构及功能，排除其他心律失常（如房速、房颤）；（2分）④食管心电图：必要时通过食管导联明确心房激动顺序，确认逆向P波与心室起搏的关系。（1分）4.处理措施：①临时终止PMT：可通过磁铁放置于起搏器囊袋表面，强制起搏器进入固定频率起搏（如VOO模式），打断循环；或程控