医疗质量与安全管理会议记录

医疗质量与安全管理会议记录第一章会议基本信息1.1会议时间：2024年3月28日14:00—18:301.2会议地点：××市××医院行政楼三楼多功能会议室1.3主持人：医疗质量与安全管理委员会主任委员、副院长王××1.4记录人：质控办干事李××1.5参会人员：（1）院级领导：院长陈××、党委书记赵××、副院长王××、副院长刘××（2）职能科室：医务部、护理部、院感科、药学部、信息科、绩效办、法务办、医保办、客服中心、后勤保障部、设备科、病案室、统计室、宣传科、纪检监察室负责人（3）临床医技科室：内、外、妇、儿、急诊、ICU、麻醉、影像、检验、病理、超声、输血、放疗、核医学、康复、中医、皮肤、口腔、眼科、耳鼻喉等科室主任、护士长、质控员共126人（4）外部专家：市卫健委医政医管处副处长周××、省医院协会评价专家张××教授、市医疗纠纷人民调解委员会主任胡××1.6会议性质：季度例会暨年度重点整改推进会1.7会议目标：（1）通报2024年第一季度医疗质量与安全监测指标异常波动；（2）审议并通过《2024年医疗质量与安全持续改进实施方案（修订版）》；（3）对2023年度省级评审反馈的7项“A”类缺陷进行销号前最后一次验证；（4）部署“手术安全流程再造”与“住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）智能防控”两大专项；（5）明确二季度行政处罚、经济奖惩、职务问责三条线并轨机制。第二章第一阶段汇报与质询2.1医疗质量指标通报（质控办李××）2.1.1月度释放指标a.住院患者死亡率0.38%，同比升高0.07个百分点；其中“非预期死亡”12例，占比0.12‰，高于省均0.08‰。b.手术患者术后48小时内再手术率0.9‰，环比升高0.3‰；神经外科、骨科连续两月突破1.5‰警戒线。c.住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）41.8，高于省控线38；Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率58%，高于国家基线30%。d.病历3日归档率92%，低于目标值95%；输血病历书写规范率仅87%。2.1.2负向事件a.一季度医疗安全（不良）事件上报327例，其中Ⅲ级及以上事件18例，同比增加6例；漏报率经抽样倒追为23%。b.院内获得性压力性损伤11例，院感科判定9例为“可避免”。c.药品不良事件（ADE）42例，其中抗凝药相关出血5例，2例转入ICU。2.1.3质控办根因分析结论a.手术安全核查表“超时执行”占比28%，主因在于夜班交接信息断层；b.抗菌药物管理“电子弹窗”对特殊使用级无拦截，药师审方平均耗时2.7小时，错过术前0.5—2小时预防窗；c.病历迟归档与“医生工作站—病案室”物理接口故障相关，信息科已临时改为U盘摆渡，增加人工环节。2.2护理质量专项汇报（护理部周××主任）2.2.1跌倒/坠床发生率0.35‰，高于目标0.25‰；肿瘤科、神经内科夜间跌倒占67%。2.2.2一季度带管（中心静脉、导尿管、气管插管）患者医院感染率1.2‰，同比持平，但ICU三管监测显示“导管相关血流感染（CRBSI）”3例，每千导管日感染率2.1‰，高于省均1.3‰。2.2.3护理文书缺陷率5.8%，主要问题为“护理记录与医嘱时间逻辑不符”。2.2.4整改措施（已启动）a.启用“夜间跌倒风险红手环”项目，对评分≥45分患者统一佩戴红色腕带，夜班护士交接班时必须双人核对；b.ICU三管日评估表嵌入电子病历，每日10:00前必须完成，否则医生无法下达新医嘱；c.护理文书逻辑校验规则由信息科新增37条，3月25日上线后，缺陷率降至3.4%。2.3院感与传染病汇报（院感科吴××科长）2.3.1多重耐药菌（MDRO）医院内定植/感染率1.1‰，环比升高0.4‰；其中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）6例，集中在烧伤科与ICU。2.3.2职业暴露12例，均为血液体液暴露；手术室巡回护士占50%，暴露后24小时内随访率100%，无血清学阳转。2.3.3传染病网络直报及时率99.5%，漏报1例为“登革热”误诊为“流感”。2.3.4下一步计划a.烧伤科整病区暂停收治新患者，进行为期2周的终末消毒与“床单元”改造；b.与设备科联合招标“等离子空气消毒机”30台，优先ICU、烧伤、呼吸病区；c.建立“职业暴露一键上报”微信小程序，实现院感科、保健科、检验科三方同步。2.4药事管理汇报（药学部郑××主任）2.4.1重点监控合理用药考核：辅助用药金额占比7.8%，低于市控线10%；但质子泵抑制剂（PPI）注射剂使用率达21%，高于省均15%。2.4.2血药浓度监测（TDM）：万古霉素、丙戊酸、茶碱样本量同比提升30%，但临床药师会诊率仅55%，部分科室未按结果调整剂量。2.4.3药品不良反应报告质量：新的/严重的ADR比例28%，低于国家要求30%。2.4.4整改措施a.对PPI注射剂实行“白名单”审批，仅ICU术后禁食、应激性溃疡出血患者可开具；b.临床药师每日上午驻科，对万古霉素谷浓度>20mg/L病例必须24小时内完成用药教育；c.建立“ADR报告质量积分”与科室绩效挂钩，每下降1%扣减0.2分。第三章重点专项方案审议3.1手术安全流程再造方案（医务部何××部长）3.1.1现状痛点a.手术交接单手工填写，关键信息缺项率14%；b.手术安全核查“超时”导致麻醉记录单与手术护理记录单时间戳不一致；c.急诊手术绿色通道与常规手术并轨，优先级判断依赖人工电话。3.1.2目标a.2024年Q2起手术安全核查执行率100%，超时率<1%；b.手术交接单缺项率<2%；c.急诊手术接台时间缩短15分钟（基线45分钟）。3.1.3实施步骤Step1信息化改造（4月1—15日）①信息科在手术麻醉系统新增“结构化交接单”模板，字段包括患者身份、术式、侧别、植入物、过敏史、抗生素、血制品、特殊器械、隔离要求、术后去向，共10项，全部为下拉或勾选，禁止自由文本；②与“腕带扫码枪”对接，实现患者入手术室、出手术室两次扫码自动回填基本信息；③建立“手术安全核查”电子计时器，麻醉开始、手术开始、患者离室三个节点自动抓取服务器时间，不可人工修改。Step2流程再造（4月16—30日）①手术室护士、麻醉医师、手术医师三方核查节点统一为“麻醉实施前、手术划皮前、离室前”，每节点≥30秒同步语音朗读；②交接单由“术后填写”改为“术前预填+术后确认”，术前预填完成率纳入手术室护士长月度KPI，低于98%扣减绩效500元；③建立“急诊手术优先级算法”，HIS根据诊断编码、生命体征、实验室指标自动打分，≥80分自动置顶，手术室大屏红色闪烁提示。Step3培训与考核（5月1—15日）①对全部外科医师、麻醉医师、手术室护士开展“手术安全流程”情景模拟，共6场次，每场2小时，签到率100%；②采用OSCE考核，设置“身份识别错误、植入物缺失、血制品未备”3个陷阱，合格率≥90%视为通过；③考核未通过人员暂停手术权限1周，补考合格后方可恢复。Step4监测与反馈（5月16日起持续）①质控办每日抽取前一日全部手术病例10%，检查电子核查时间戳与麻醉记录一致性；②每周发布《手术安全简报》，对超时>1%的科室进行“黄榜”通报，连续两周黄榜启动约谈；③每月召开一次“手术安全复盘会”，对超时病例进行录像回放，现场根因分析。3.1.4配套制度a.《手术安全核查超时责任追究办法》：超时1次扣主刀医师绩效200元、麻醉医师100元；季度累计3次加扣科室质量分0.5分；b.《急诊手术绿色通道管理规定》：对因“人为拒绝”导致急诊手术延误>15分钟的值班人员，启动行政问责，视情节给予警告至记过处分。3.2住院患者VTE智能防控方案（血管外科马××主任联合信息科）3.2.1现状a.2023年全院住院患者VTE发生率0.21‰，低于省均，但死亡3例，其中2例为骨科关节置换术后；b.Padua评分电子病历已上线，但评估率仅68%，预防措施落实率52%。3.2.2目标a.2024年Q2评估率≥95%，预防落实率≥85%；b.医院相关性VTE死亡率下降30%。3.2.3实施步骤Step1智能风险预测模型构建（已完成）①信息科联合清华大学××实验室，基于2019—2023年6万例住院数据，训练XGBoost模型，AUC0.87；②模型输出高风险（≥4分）患者，HIS自动弹窗提醒，并同步推送至护理站PDA。Step2预防措施标准化（4月1—10日）①制定《××医院住院患者VTE预防路径（2024版）》，分外科、内科、肿瘤、产科四大赛道，每赛道细化到药物种类、剂量、禁忌、物理预防装置型号；②高风险患者默认下达“间歇充气加压装置（IPC）+低分子肝素”医嘱套餐，医师可一键引用，也可修改，但需填写理由。Step3闭环管理（4月11日起）①护理部每日10:00与22:00两次通过PDA扫码确认IPC佩戴时长，低于18小时/日自动提醒；②药师每日审核肝素禁忌与肾功能，发现异常即时发回医师修改；③出院前24小时自动触发“VTE预防小结”，要求医师填写预防效果、是否发生VTE、是否调整方案，未填写无法办理出院。Step4质量考核①评估率<95%或预防落实率<85%的科室，扣月度质量分1分；②发生医院相关性VTE病例，24小时内由血管外科、医务部、护理部、药剂科联合调查，认定为“可预防”的，扣科室绩效20000元/例，主责医师个人承担10%。第四章省级评审“A”类缺陷整改销号4.1缺陷列表（1）“住院患者跌倒高风险评估错误”——神经内科、肿瘤科；（2）“病理报告发出超时”——病理科；（3）“危急值登记漏项”——检验科；（4）“Ⅰ类切口抗菌药物预防使用超时”——胃肠外科、肝胆外科；（5）“输血知情同意书未双签字”——骨科、ICU；（6）“医用酒精储存超量”——消毒供应中心；（7）“医疗废物称重记录造假”——肾内科血透室。4.2整改验证结果4.2.1现场追踪a.质控办采用“逆向追踪法”，随机抽取2024年3月1—15日病历50份，现场核对跌倒风险评估表，错误率0%；b.病理科采用“新冰冻切片质控链”，从接收标本到发出报告平均耗时由48分钟降至28分钟，超时率0%；c.检验科危急值登记本与电子系统双核对，漏项率0%，并新增“短信回执”功能；4.2.2文件审查a.修订制度7份，新增流程图12张，全部受控盖章；b.培训签到表、考核成绩、照片、试卷全部归档，共形成纸质档案315页、电子扫描PDF1份；4.2.3外部专家抽查省医院协会张××教授现场盲抽30份病历、10个病区、2个医技科室，确认7项“A”类缺陷全部达到销号标准。4.3会议表决全体委员举手表决，一致同意7项“A”类缺陷正式销号，自2024年4月1日起不再纳入季度重点追踪。第五章行政处罚、经济奖惩、职务问责三条线并轨机制5.1政策依据a.《基本医疗卫生与健康促进法》第六十条；b.《医疗纠纷预防与处理条例》第十九条；c.《××省医疗机构不良执业行为记分管理办法》；d.《××医院质量与安全管理办法（2024修订）》。5.2适用情形（1）造成患者死亡、重度残疾的Ⅰ级医疗事故；（2）被省级以上行政部门通报的违法违规行为；（3）医院内部监测发现的重大质量缺陷，且整改逾期或弄虚作假。5.3三条线标准5.3.1行政处罚线a.对责任人给予警告、记过、记大过、降级、撤职、开除；b.对科室给予限期整改、停业整顿、吊销科目。5.3.2经济奖惩线a.Ⅰ级事件：科室扣绩效50000元/例，个人承担20%；b.Ⅱ级事件：科室扣绩效30000元/例，个人承担15%；c.Ⅲ级事件：科室扣绩效10000元/例，个人承担10%；d.对及时上报且积极补救的Ⅲ级事件，个人承担部分可减免50%。5.3.3职务问责线a.发生Ⅰ级事件，科主任、护士长先行停职，配合调查；b.调查结论为“管理失职”的，免去行政职务，技术职务低聘一级；c.对连续两个季度质量分排名后三位的科室，启动“末位淘汰”约谈，科主任提交辞职承诺，医院保留追责权利。5.4实施流程Step1事件发生后2小时内，科室启动内部初步调查，形成《事件快报》报医务部；Step2医务部12小时内组织“专家快速评估组”，判定事件等级；Step3院纪委、监察室同步介入，48小时内完成责任初分；Step4院长办公会7日内作出处罚决定，书面送达当事人；Step5当事人可在收到决定后5个工作日内向医院职工申诉委员会提出申诉，申诉期间不停止处罚执行；Step6处罚结果在院内OA公示7日，并上报市卫健委备案。第六章二季度重点工作部署6.1时间节点4月：完成手术安全流程再造、VTE智能防控上线、抗菌药物“白名单”审批；5月：迎接市卫健委“双随机”检查，启动“日间手术中心”认证；6月：进行省级临床重点专科现场答辩，发布《2024年上半年医疗质量与安全白皮书》。6.2资源保障a.信息化预算追加480万元，用于手术麻醉系统升级、VTE模型服务器扩容；b.人力资源：质控办新增编制2人，护理部增设“质量督导员”岗位8人，实行垂直管理；c.培训经费：单列50万元，用于外派骨干参加中国医院质量管理大会、JCI培训。6.3风险预案a.系统宕机：与运营商签订“双活数据中心”协议，RPO<15秒，RTO<5分钟；b.大面积耐药菌暴发：启动《MDRO应急处置预案》，封存病区、全员筛查、请省疾控支援；c.舆情危机：宣传科制定《医疗质量舆情应对脚本》，30分钟内完成首次回应，2小时内完成情况说明。第七章会议决议与任务清单7.1决议一：一致通过《2024年医疗质量与安全持续改进实施方案（修订版）》，自2024年4月1