临床诊疗指南

临床诊疗指南一、前言慢性稳定性心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，心肌供血不足，在体力活动或情绪激动等心肌耗氧量增加时引发的以胸痛为主要表现的临床综合征。本指南旨在为临床医师提供基于当前最佳证据的诊疗策略，以优化患者管理，改善预后。本指南适用于各级医疗机构从事心血管疾病诊疗的临床医师。二、诊断与评估（一）临床表现1.典型症状：胸骨后或心前区压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。疼痛常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等诱发，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。2.不典型症状：部分患者疼痛部位不典型，可表现为上腹部、背部、颈部疼痛，或仅表现为胸闷、气短、乏力等。老年患者、糖尿病患者症状可能更不典型。3.体征：发作时可有心率增快、血压升高、出汗等交感神经兴奋表现，有时可闻及第四心音或第三心音奔马律。缓解期一般无特殊体征。（二）辅助检查1.心电图：静息心电图正常不能排除冠心病。心绞痛发作时可出现ST段压低（≥0.1mV）、T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。动态心电图可记录患者日常活动中的心电变化，有助于发现无症状性心肌缺血。2.心肌酶谱：在慢性稳定性心绞痛患者中，心肌酶谱（如肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白）通常正常，主要用于排除急性心肌梗死。3.负荷试验：运动负荷试验：适用于静息心电图正常、无严重合并症的患者。运动中出现典型心绞痛、ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟以上为阳性。药物负荷试验：对于不能运动的患者，可采用腺苷、多巴酚丁胺等药物进行负荷试验，结合心电图、超声心动图或心肌灌注显像判断心肌缺血情况。4.影像学检查：超声心动图：可评估心脏结构和功能，了解有无心室壁肥厚、心腔扩大、瓣膜病变等。负荷超声心动图可通过观察室壁运动异常判断心肌缺血部位和范围。冠状动脉CT血管造影：可用于无创性评估冠状动脉狭窄程度和斑块性质，对低、中度可疑冠心病患者有较高的阴性预测价值。冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉病变的部位、范围、程度和侧支循环情况，指导治疗策略的选择。（三）诊断标准根据典型的心绞痛症状、发作时心电图改变、负荷试验阳性或冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄≥50%，即可诊断慢性稳定性心绞痛。需注意排除其他原因引起的胸痛，如主动脉瓣疾病、心肌病、肋间神经痛、胃食管反流病等。（四）危险分层危险分层有助于评估患者预后和指导治疗。常用的危险分层指标包括：心绞痛发作频率、持续时间、诱发因素、合并疾病（如高血压、糖尿病、高脂血症）、心电图改变、心功能状态及冠状动脉病变程度等。低危患者预后较好，高危患者发生心肌梗死和死亡的风险较高，需更积极的治疗。三、治疗（一）治疗目标慢性稳定性心绞痛治疗的主要目标是：缓解心绞痛症状，改善生活质量；预防心肌梗死和猝死，延长生存期。（二）治疗原则1.改善生活方式：是所有治疗的基础，贯穿于治疗的全过程。2.药物治疗：包括改善缺血、减轻症状的药物和预防心肌梗死、改善预后的药物。3.血运重建治疗：对于药物治疗效果不佳或高危患者，可考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。（三）生活方式干预1.戒烟限酒：吸烟是冠心病的重要危险因素，应严格戒烟，并避免被动吸烟。限制饮酒量，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。2.合理饮食：控制总热量摄入，减少高脂肪、高胆固醇、高糖食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷类、鱼类、豆类等富含膳食纤维和优质蛋白质食物的摄入。3.规律运动：在医生指导下进行适当的有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每周至少5次，每次30-60分钟。运动强度以不诱发心绞痛为宜。4.控制体重：保持体重指数（BMI）在18.5-24.9kg/m²之间，腰围男性<90cm，女性<85cm。5.心理平衡：避免过度紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，保持良好的心态。（四）药物治疗1.改善缺血、减轻症状的药物：β受体阻滞剂：是治疗慢性稳定性心绞痛的一线药物，可减慢心率、降低心肌耗氧量，缓解心绞痛症状。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。应从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达到目标心率（55-60次/分）或最大耐受剂量。硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解心绞痛症状。常用药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。硝酸甘油常用于心绞痛急性发作时舌下含服，快速缓解症状；长效硝酸酯类药物用于预防心绞痛发作。钙通道阻滞剂：适用于对β受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者，或与β受体阻滞剂联合应用。可分为二氢吡啶类（如硝苯地平缓释片、氨氯地平）和非二氢吡啶类（如地尔硫䓬、维拉帕米）。二氢吡啶类主要扩张外周血管，降低血压，减轻心脏后负荷；非二氢吡啶类可减慢心率，抑制心肌收缩力。其他药物：曲美他嗪可改善心肌能量代谢，缓解心绞痛症状；尼可地尔具有硝酸酯类和钾通道开放剂的双重作用，对微血管性心绞痛可能有效。2.预防心肌梗死、改善预后的药物：抗血小板药物：阿司匹林是首选药物，可抑制血小板聚集，预防血栓形成。对于阿司匹林禁忌或不耐受的患者，可选用氯吡格雷等P2Y12受体拮抗剂。他汀类药物：可降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块，减少心血管事件的发生。无论患者基线血脂水平如何，均应长期服用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在目标值以下（一般<1.8mmol/L）。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：对于合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的患者，应使用ACEI或ARB，以改善预后。（五）血运重建治疗1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：PCI是通过心导管技术，将球囊导管或支架置入冠状动脉狭窄部位，以扩张狭窄血管，改善心肌供血。PCI适用于药物治疗效果不佳、心绞痛症状严重影响生活质量，或冠状动脉病变严重（如左主干病变、多支血管病变）的患者。2.冠状动脉旁路移植术（CABG）：CABG是通过手术方法，取患者自身的血管（如胸廓内动脉、大隐静脉）作为旁路血管，将主动脉与狭窄冠状动脉的远端连接起来，以恢复心肌供血。CABG适用于左主干合并多支血管病变、三支血管病变伴左心室功能不全、弥漫性冠状动脉病变等患者。血运重建治疗的选择应根据患者的具体情况，如冠状动脉病变特点、心功能状态、合并疾病、患者意愿等，由心脏团队（包括心内科医师、心外科医师、影像科医师等）共同决策。四、随访与管理（一）随访频率低危患者可每3-6个月随访一次；中、高危患者应每1-3个月随访一次。随访时应详细询问患者心绞痛症状变化、药物治疗依从性及不良反应、生活方式改变情况等。（二）随访内容1.症状评估：了解心绞痛发作频率、持续时间、诱发因素、缓解方式等有无变化，评估治疗效果。2.体格检查：测量血压、心率、体重，检查心肺体征，评估有无心力衰竭等并发症。3.实验室检查：定期检测血常规、血脂、血糖、肝肾功能等，监测药物不良反应和危险因素控制情况。4.心电图检查：常规心电图检查，必要时行动态心电图或负荷试验，评估心肌缺血情况。5.药物调整：根据患者症状、体征及检查结果，调整药物治疗方案，提高治疗效果，减少不良反应。6.生活方式指导：持续强化生活方式干预，鼓励患者坚持戒烟、合理饮食、规律运动、控制体重等。（三）患者教育向患者普及慢性稳定性心绞痛的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗措施、预后及预防等，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。指导患者正确使用硝酸甘油等急救药物，掌握心绞痛发作时的自救方法。鼓励患者积极参与治疗决策，提高治疗依