分级护理巡视记录

分级护理巡视记录一、分级护理巡视记录的核心要素一份高质量的巡视记录，应具备客观性、真实性、准确性、完整性和及时性五大基本特性。其核心要素应围绕患者的病情变化、护理措施、治疗效果及潜在风险展开。1.巡视时间与频次：准确记录巡视的具体时间，确保符合分级护理制度规定的频次要求。这是衡量护理工作是否到位的基础数据。2.患者基本信息与标识：核对并记录患者床号、姓名等基本信息，确保信息无误，避免差错。3.病情观察要点：*神志与精神状态：意识是否清晰，精神状态有无异常，有无嗜睡、烦躁、谵妄等表现。*生命体征：根据病情需要测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，注意其动态变化趋势。*症状与体征：重点观察与患者主要诊断相关的症状（如疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等）及体征变化，有无新出现的不适主诉。*治疗与护理措施执行情况：如输液是否通畅，穿刺部位有无红肿渗液；各种引流管是否在位、通畅，引流液的颜色、性质、量；口服药物是否按医嘱服用；特殊治疗（如吸氧、雾化、压疮护理等）的实施情况及效果。*皮肤与黏膜：观察皮肤颜色、温度、弹性，有无受压发红、皮疹、破损；黏膜（如口腔、眼、鼻腔）有无异常。*心理状态与睡眠：简要评估患者的情绪状态，有无焦虑、抑郁等表现，以及睡眠质量。4.护理措施与效果：详细记录针对患者情况所采取的护理干预，如协助翻身叩背、指导有效咳嗽、更换体位、伤口护理、健康教育等，并客观描述措施实施后的效果或患者的反应。5.沟通与告知：记录与患者及家属的重要沟通内容，包括病情告知、健康教育、注意事项提醒等。若发现病情变化或潜在风险，需记录向医师报告的情况及医师指示。6.签名：巡视护士需亲笔签名，明确责任。二、不同级别护理的巡视要点与记录侧重分级护理制度将患者护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理及三级护理，各级别患者的病情严重程度、自理能力不同，其巡视的频次、观察重点及记录侧重点亦有所区别。（一）特级护理患者巡视记录特级护理患者病情危重，随时可能发生病情变化，需要严密观察。*巡视频次：根据医嘱及病情，通常为每小时巡视一次，或遵医嘱持续床旁监护。*记录侧重点：*生命体征：动态监测并记录，必要时记录监测波形或趋势图的关键节点。*意识状态：使用GCS评分等量化工具进行评估并记录。*重要脏器功能监测：如心率、心律、呼吸频率、节律、深浅度、血氧饱和度、尿量、中心静脉压等。*有创操作与治疗的监护：如机械通气参数、血管活性药物使用情况、血液净化治疗参数等，密切观察其效果及不良反应。*并发症的预防与观察：如压疮、深静脉血栓、肺部感染等，记录预防措施的落实情况。*出入量记录：准确记录24小时出入量，特别是每小时尿量。*病情变化与处理：对任何细微的病情变化均需详细记录，并记录报告医师的时间、医师指示及执行后的效果。（二）一级护理患者巡视记录一级护理患者病情趋向稳定，但仍需密切观察，部分生活不能自理。*巡视频次：每1-2小时巡视一次。*记录侧重点：*生命体征：按医嘱或护理级别要求测量并记录，关注其稳定性。*主要症状与体征：如疼痛评分、引流液的性质和量、伤口敷料情况等。*治疗效果与药物反应：观察药物治疗后的效果，有无药物不良反应。*基础护理落实：如口腔护理、皮肤护理、协助进食进水、翻身叩背等情况。*安全措施：如防跌倒、防坠床措施的落实情况，患者活动能力评估。*心理状态：关注患者因病情或治疗带来的心理压力，记录相应的疏导措施。（三）二级护理患者巡视记录二级护理患者病情稳定，生活部分自理或基本能自理。*巡视频次：每3-4小时巡视一次。*记录侧重点：*病情观察：观察患者一般状况，有无病情变化的迹象。*生命体征：每日测量1-2次，或按医嘱执行。*治疗与护理：记录主要治疗措施的执行情况，如输液、口服药等。*自理能力与活动：评估患者的自理能力，鼓励并协助适当活动。*健康教育：针对患者病情及康复需求，提供个性化的健康指导，如饮食、用药、活动注意事项等，并记录患者的理解与配合程度。（四）三级护理患者巡视记录三级护理患者病情稳定或处于康复期，生活能自理。*巡视频次：每日巡视2次。*记录侧重点：*一般状况：观察患者精神状态、饮食、睡眠等一般情况。*治疗执行：确认口服药物等治疗的按时按量执行。*康复指导：提供出院前的康复指导、饮食建议及复诊提醒。*安全与舒适：关注患者在院期间的安全与舒适需求。三、巡视记录的规范与注意事项1.客观描述，避免主观臆断：记录应基于观察到的事实和患者的主诉，避免使用“似乎”、“可能”等模糊词汇。例如，应记录“患者主诉切口疼痛，VAS评分5分”，而非“患者好像有点痛”。2.准确用词，规范术语：使用医学护理专业术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，无错别字。电子病历录入时，注意选择规范的术语模板。3.突出重点，详略得当：对于病情变化、重要治疗、关键护理措施及有潜在风险的情况应详细记录；常规性、无特殊变化的内容可适当概括。4.及时记录，避免补记漏记：巡视后应立即完成记录，避免拖延导致记忆模糊或遗漏重要信息。确需补记时，应注明补记时间并说明原因。5.动态记录，体现连续性：病情是动态变化的，记录应能反映这一过程。例如，对于疼痛患者，不仅要记录疼痛评分，还应记录给予止痛措施后再次评估的结果。6.遵医嘱与自主性相结合：记录医师医嘱的执行情况，同时对于护理过程中根据专业判断采取的护理措施及病情观察亦应详细记录。7.注重沟通与交接：巡视中发现的问题，除及时处理和记录外，需及时与主管医师沟通，并在护理交接班中重点交接。记录中应体现沟通的过程和结果。8.法律意识，自我保护：清晰、完整的巡视记录是应对医疗纠纷时的重要法律依据，护理人员应充分认识其法律意义，认真对待每一次记录。四、总结与展望分级护理巡视记录是护理工作的“晴雨表”，它不仅反映了患者的实时状况，也折射出护理人员的专业素养和责任心。随着医疗技术的不断进步和护理模式的转变，巡视记录的内涵也在不断丰富。未来，如何利用信息化手段（如移动护理PDA、物联网监测设备）提高巡视记录的效率与准确