医疗机构病历书写规范与检查要点

医疗机构病历书写规范与检查要点病历作为医疗行为的原始记录，是医疗机构进行医疗质量评估、医疗纠纷处理、临床教学科研以及医保支付审核的核心依据。其书写质量直接反映了医疗机构的管理水平与医务人员的专业素养。因此，规范病历书写、强化病历质量控制，是保障医疗安全、提升医疗服务内涵的基础性工作。本文将从病历书写的基本规范入手，结合实践中的常见问题，系统阐述病历质量的检查要点，以期为医疗机构的病历管理工作提供参考。一、病历书写的基本规范病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。这不仅是对医疗行为过程的忠实记录，更是对患者健康权与知情权的尊重与保障。（一）总体要求1.真实性与客观性：病历内容必须是医务人员通过问诊、查体、辅助检查等医疗活动所获得的真实信息，严禁虚构、篡改或隐匿。所有数据与描述应客观反映患者的病情及医疗处置过程，避免主观臆断。2.及时性与规范性：各项记录应在规定时限内完成。例如，入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。记录应使用中文和医学术语，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。涉及的度量衡单位应采用国家法定计量单位。3.完整性与逻辑性：病历内容应涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全部医疗过程，包括病史、体格检查、诊断、治疗、护理、病情变化、转归等。记录之间应具有内在逻辑性，诊断依据充分，鉴别诊断合理，诊疗计划具有针对性。4.签名规范：病历应由相应资质的医务人员签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。签名应清晰可辨，并注明日期和时间。（二）具体组成部分书写规范1.住院病历/入院记录：应全面记录患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（包括专科检查）、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。主诉应简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状和持续时间。现病史是记录的重点，应详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状。2.病程记录：是对患者住院期间病情变化和诊疗过程的连续性记录。*首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。*日常病程记录：应根据病情变化及时书写，记录患者的症状、体征变化，各项检查结果的分析判断，上级医师的诊疗意见执行情况，治疗效果及不良反应，重要医嘱的更改及理由等。*上级医师查房记录：应如实记录上级医师对患者病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整及依据。*其他重要记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录等，均有其特定的书写要求和时限规定，必须严格遵守。3.医嘱与辅助检查：医嘱应准确、清晰、完整，注明执行时间。辅助检查申请单应填写完整，检查结果应及时粘贴或录入，并在病程记录中进行分析。4.知情同意书：各种有创检查、特殊检查、特殊治疗、手术、输血等，均需履行知情同意手续，详细向患者或其授权委托人说明医疗风险、替代医疗方案等，签署内容完整的知情同意书。（三）电子病历书写规范随着信息技术的发展，电子病历已成为主流。其书写除遵循上述基本原则外，还应注意：1.电子病历系统应符合国家相关法律法规及技术规范要求，确保数据安全与患者隐私。2.电子签名应具有法律效力，操作人员应进行身份认证并对其操作负责。3.电子病历的修改应留有痕迹，明确修改人、修改时间和修改内容。4.避免复制粘贴导致的“克隆病历”或信息错误，确保记录的个体化和准确性。二、病历质量检查要点病历质量检查是保障病历书写规范落实的关键环节，旨在通过系统性的审查，发现问题、持续改进，从而提升整体医疗质量。（一）检查原则与方法病历质量检查应坚持常态化、制度化、精细化原则。可采用科室自查、院级抽查、专项检查相结合的方式。检查人员应具备相应的专业知识和临床经验，熟悉病历书写规范及相关法律法规。检查标准应统一、客观，可参照国家卫生健康行政部门发布的病历书写基本规范及医疗机构自行制定的补充标准。（二）重点检查内容1.核心制度落实情况：*三级查房制度：上级医师查房记录是否及时、规范，意见是否得到有效落实。*疑难病例讨论制度：疑难病例是否进行讨论，讨论记录是否完整，结论是否明确。*会诊制度：会诊申请是否规范，会诊意见是否及时记录和执行。*首诊负责制：首诊医师的诊疗行为是否符合规范。*查对制度：医嘱执行、手术安全核查等环节的查对记录是否完善。2.病历完整性与规范性：*要素完整：各项记录是否齐全，如入院记录、首次病程记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、出院（死亡）记录等是否按规定完成。*时限达标：各项记录是否在规定时间内完成，有无拖延。*签名齐全：各级医师签名是否规范、及时，有无代签、漏签。*术语规范：是否使用标准医学术语，字迹（或打印）是否清晰，有无错别字、语句不通顺等情况。3.记录准确性与逻辑性：*病情描述：症状、体征的描述是否准确、客观，与辅助检查结果是否相符。*诊断依据：初步诊断、确定诊断的依据是否充分，鉴别诊断是否合理。*诊疗计划：是否具有针对性和可操作性，治疗措施的记录是否详细（药物名称、剂量、用法、疗程；手术方式、术中情况等）。*病情演变：病程记录是否能动态反映病情变化及治疗反应，对于病情变化、重要检查结果异常是否有分析和处理意见。4.知情同意与医疗安全：*各类知情同意书（手术、麻醉、输血、特殊检查/治疗等）是否规范签署，内容是否完整，患者（或授权人）是否充分理解并同意。*有无医疗差错、事故隐患的记录及处理情况。*抢救记录是否规范、及时，抢救措施是否得当。5.其他：*辅助检查报告是否及时粘贴，重要结果是否在病程中分析。*医嘱内容是否清晰、规范，执行记录是否完整。*电子病历的修改是否符合规定，有无非法篡改痕迹。病历质量是医疗