医疗保险考核制度

PAGE医疗保险考核制度一、总则（一）目的为加强公司医疗保险管理，规范医疗保险服务行为，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及行业标准，结合公司实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内涉及医疗保险相关业务的部门、岗位及工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵循国家法律法规及医疗保险政策规定开展考核工作。2.公平公正原则：对所有涉及医疗保险业务的部门和人员一视同仁，确保考核结果客观、公正。3.全面性原则：涵盖医疗保险业务的各个环节，包括医保政策执行、医疗服务质量、费用控制等方面。4.动态调整原则：根据医疗保险政策变化、公司业务发展及考核实际情况，适时调整考核内容和标准。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.政策知晓率（10分）定期组织医保政策培训，全体工作人员对医保政策知晓率达到100%，得810分。知晓率每降低10%，扣1分，最低扣至0分。2.政策执行准确性（15分）在医保业务办理过程中，严格按照医保政策规定操作，无违规行为，得1215分。出现一般性违规行为，每次扣13分；出现严重违规行为，每次扣415分。3.政策宣传与解释（5分）积极向参保人员宣传医保政策，解答疑问，参保人员满意度达到90%以上，得45分。满意度每降低10%，扣1分，最低扣至0分。（二）医疗服务质量（35分）1.医疗服务规范（15分）医务人员严格遵守医疗服务规范，服务态度良好，患者投诉率低于1%，得1215分。投诉率每增加0.1%，扣1分，最低扣至0分。2.医疗行为合理性（10分）诊疗过程合理，检查、用药符合医保规定，无过度医疗行为，得810分。发现存在过度医疗行为，每次扣15分；情节严重的，每次扣610分。3.医疗信息准确性（10分）医疗记录、费用结算等信息准确无误，差错率低于0.5%，得810分。差错率每增加0.1%，扣1分，最低扣至0分。（三）费用控制情况（25分）1.医保费用增长率（15分）医保费用增长率控制在合理范围内（根据公司历史数据及行业标准设定），得1215分。增长率超过控制范围，每超出1个百分点，扣1分，最低扣至0分。2.医保报销比例合规性（10分）医保报销比例符合医保政策规定，无违规提高或降低报销比例情况，得810分。发现违规行为，每次扣15分；情节严重的，每次扣610分。（四）医保管理工作配合度（10分）1.医保部门工作配合（5分）积极配合医保部门开展工作，按时报送各类医保报表和资料，得45分。出现迟报、漏报等情况，每次扣1分；拒不配合医保部门工作的，扣5分。2.内部协作与沟通（5分）公司内部涉及医保业务的部门之间协作良好，沟通顺畅，得45分。因协作不畅影响医保工作开展的，每次扣15分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保管理部门定期对各部门医保业务开展情况进行日常检查，记录检查结果。2.数据统计分析：通过医保信息系统及财务数据，对医保费用、报销比例、医疗行为等数据进行统计分析，发现问题。3.投诉举报处理：受理参保人员及其他相关方的投诉举报，核实情况并作为考核依据。4.专项检查：根据医保政策变化或公司医保管理需要，不定期开展专项检查。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。每年1月上旬对上一年度的医保工作进行全面考核。四、考核程序（一）自评各部门在每年12月中旬前，对照本考核制度及相关标准，对本部门上一年度医保工作进行自评，填写自评表，形成自评报告，报送医保管理部门。（二）初评医保管理部门收到各部门自评报告后，结合日常检查、数据统计分析及投诉举报处理情况，对各部门进行初步评价，形成初评意见。（三）复评成立复评小组，由医保管理部门负责人、财务部门负责人、相关业务部门代表等组成。复评小组对初评意见进行审核，必要时进行实地核查，形成复评报告。（四）结果审定公司管理层根据复评报告，对考核结果进行审定。审定结果作为公司对各部门及相关人员进行奖惩的依据。五、考核结果应用（一）通报表扬对考核结果优秀的部门和个人，在公司内部进行通报表扬，并给予一定的物质奖励。（二）绩效挂钩将医保考核结果与部门及个人绩效挂钩，考核结果作为绩效奖金发放、岗位晋升、评先评优的重要依据。（三）培训与整改对考核结果不达标的部门和个人，医保管理部门下达整改通知书，要求限期整改。同时，根据存在的问题，组织针对性的培训，提高其医保管理水平。（四）责任追究对严重违反医