医院双百考核制度

PAGE医院双百考核制度一、总则（一）目的为加强医院管理，提高医疗服务质量和效率，保障医疗安全，促进医院可持续发展，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合医院实际情况，特制定本双百考核制度。（二）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，不受主观因素影响，确保公平、公正地评价医院各部门及员工的工作表现。2.全面系统原则：考核涵盖医院医疗、护理、管理、后勤等各个方面，对医院整体运营进行全面、系统的评估。3.注重实效原则：考核指标应紧密围绕医院的核心目标和关键业务，注重考核结果对医院实际工作的指导和促进作用，切实提升医院管理水平和服务质量。4.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，制定改进措施，推动医院不断优化管理流程，提高工作绩效，实现持续发展。（三）适用范围本考核制度适用于医院内部各临床科室、医技科室、职能部门及全体员工。二、考核内容与指标（一）医疗质量考核（100分）1.医疗核心制度执行情况（30分）严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等医疗核心制度，每发现一项未严格执行扣5分。检查各项制度的落实记录，如病历书写、查房记录、会诊单、手术审批单等，记录不完整或不规范每项扣2分。2.病历质量（30分）甲级病历率达到[X]%以上，每低1个百分点扣3分。病历书写应符合《病历书写基本规范》要求，包括格式规范、内容完整、逻辑清晰、字迹工整等。发现错别字、数据错误、记录不完整等问题，每项扣1分；病历存在严重缺陷，如诊断不明确、治疗方案不合理等，每份扣10分。3.医疗安全（20分）医疗事故发生率为零，发生一起医疗事故该项不得分，并根据事故严重程度追究相关责任人责任。医院感染率控制在[X]%以内，每超过1个百分点扣5分。加强医院感染监测与防控措施，如消毒隔离、无菌操作、手卫生等，发现一处不符合要求扣2分。严格执行药品、医疗器械不良反应监测报告制度，及时上报率达到100%，每降低10个百分点扣2分。4.合理用药（20分）抗菌药物使用强度控制在[X]DDD以下，超出标准每高10个DDD扣5分。严格执行《处方管理办法》，规范处方书写，杜绝不合理用药现象。发现一张不合理处方扣2分；超常处方每张扣10分。对不合理用药进行定期点评与分析，无相关记录扣5分。（二）护理质量考核（100分）1.护理管理（20分）护理管理制度健全，岗位职责明确，每发现一处制度缺失或职责不清扣5分。护士长工作手册记录完整、规范，包括排班、护理质量检查、培训计划、会议记录等，记录不完整每项扣2分。2.基础护理质量（30分）患者基础护理落实到位，包括病情观察、生活护理、基础治疗等。每发现一项基础护理未落实扣5分。患者满意度达到[X]%以上，每低1个百分点扣3分。通过定期开展患者满意度调查，收集患者意见和建议，对反馈问题及时整改。3.护理安全（25分）护理差错事故发生率为零，发生一起扣25分，并追究相关责任人责任。严格执行护理查对制度、分级护理制度、交接班制度等，每发现一项未严格执行扣5分。加强护理安全风险评估，对高危患者采取有效的防范措施，无相关记录扣5分。4.专科护理质量（25分）专科护理操作规范，技术熟练。抽查专科护理操作，每发现一处不规范或技术不熟练扣5分。开展专科护理新技术、新项目，有计划、有记录，每少一项扣5分。专科护理质量指标达到行业标准要求，每一项未达标扣5分。（三）医院管理考核（100分）1.行政管理（30分）医院行政管理组织健全，职责明确，工作流程顺畅。每发现一处职责不清或流程不畅扣5分。行政会议制度落实，会议记录完整，每发现一次会议记录缺失扣2分。加强行政决策执行力度，对重大决策事项进行跟踪督办与反馈，无相关记录扣5分。2.人力资源管理（25分）人员配备合理，满足医院业务发展需要。根据医院实际床位、工作量等因素，核定人员编制，每超编或缺编5%扣5分。员工培训计划制定合理，培训记录完整，培训效果良好。每发现一次培训计划不合理或记录不完整扣下2分；员工对培训满意度达到[X]%以上，每低1个百分点扣2分。绩效考核制度完善，考核结果与员工薪酬、晋升、奖励等挂钩，执行到位。每发现一处制度不完善或执行不到位扣5分。3.财务管理（20分）严格执行财务管理制度，财务账目清晰，报表准确及时。发现财务违规行为该项不得分，并追究相关责任人责任。控制医疗成本，降低不合理费用支出。医院业务收支结余率达到[X]%以上，每低1个百分点扣5分。加强预算管理，预算执行率达到[X]%以上，每低1个百分点扣2分。4.后勤保障管理（25分）后勤管理制度完善，服务流程规范，保障措施得力。每发现一处制度不完善或流程不规范扣5分。水、电、气等供应正常，设备设施维护及时，无因后勤保障问题影响医院正常工作。发现一次供应中断或设备设施故障影响工作扣10分；后勤服务满意度达到[X]%以上，每低1个百分点扣3分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医院各职能部门定期对临床科室、医技科室及相关岗位进行日常工作检查，检查内容包括医疗质量、护理质量、医院管理等方面，检查结果作为考核依据之一。2.+定期抽查：医院考核小组每月或每季度对各部门进行定期抽查，重点检查关键指标完成情况、制度执行情况等，确保考核的全面性和准确性。3.患者满意度调查：通过定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务、护理服务、后勤服务等方面的评价和意见，调查结果纳入考核体系。4.数据分析：利用医院信息系统收集相关数据，如病历质量、医疗安全指标、合理用药数据、财务数据等，进行数据分析与统计，为考核提供客观依据。（二）考核周期考核周期为每季度一次，每季度末各部门提交本季度工作总结及自评报告，考核小组进行综合考核评价。年度考核结合四个季度考核结果进行汇总分析，确定年度考核最终成绩。四、考核结果应用（一）绩效奖金发放根据考核结果，确定各部门及员工的绩效奖金系数。绩效奖金=绩效奖金基数×绩效奖金系数。考核成绩优秀的部门和员工，绩效奖金系数适当提高；考核成绩不合格的部门和员工，绩效奖金系数相应降低，甚至扣发部分或全部绩效奖金。（二）评先评优考核结果作为医院评先评优的重要依据。年度考核成绩排名前列的部门和员工，优先评选为优秀科室、优秀个人等，并给予相应的表彰和奖励；考核成绩不合格的部门和员工，取消当年评先评优资格。（三）岗位晋升与调整将考核结果与员工岗位晋升、调整挂钩。连续年度考核优秀的员工，在岗位晋升、职称评定等方面给予优先考虑；考核成绩不合格的员工，视情况进行岗位调整、降职或待岗培训等处理。（四）问题整改与持续改进针对考核中发现的问题，各部门要制定详细的整改措施，明确整改责任人及整改期限。医院考核小组对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。通过考核结果的分析与反馈，推动医院不断完善管理机制，持续改进工作质量。五、考核组织与实施（一）考核组织成立医院双百考核领导小组，由医院院长担任组长，副院长担任副组长，各职能部门负责人为成员。考核领导小组负责制定考核制度、审核考核方案、审定考核结果等工作。设立考核工作办公室，挂靠在医院质量管理部门，负责考核工作的具体组织实施，包括制定考核细则、组织日常检查与定期抽查、收集考核数据、汇总考核结果等。（二）实施流程1.每季度末，各部门按照考核要求，认真总结本季度工作，填写自评表，提交自评报告。2.考核工作办公室组织相关人员对各部门进行日常检查、定期抽查，并收集患者满意度调查结果、数据分析结果等考核资料。3.考核工作办公室根据收集到的考核资料，按照考核细则进行评分，计算各部门考核得分。4.考核领导小组召开会议，对考核结果进行审核、审定，确定最终考核成绩。5.医院公布考核结果，并将考核结果反馈给各部门，各部门针对存在的问题制定整改措施，认真落实整改。六、申诉与处理（一）申诉渠道被考核部门或员工如对考核结果有异议，可在考核结果公布后[X]个工作日内，向考核工作办公室提出书面申诉。申诉内容应包括申诉事项、理由及相关证据材料。（二）申诉处理考核工作办公室接到申诉后，应及时进行调查核实。组织相关人员对申诉事项进行复查，必要时可召开听证会。根据复查结果，提出处理意见，报考核领导小组审定。