卫生所医保考核制度

PAGE卫生所医保考核制度一、总则1.目的为加强本卫生所医保管理，规范医疗服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家及地方有关医保法律法规和行业标准，结合本卫生所实际情况，制定本考核制度。2.适用范围本制度适用于本卫生所全体医护人员及相关工作人员在医保服务过程中的考核管理。3.考核原则客观公正原则：以事实为依据，全面、准确、客观地评价医保服务工作。科学合理原则：考核指标和方法应科学合理，具有可操作性和导向性。激励约束原则：通过考核，激励先进，鞭策后进，促进医保服务水平不断提高。二、考核组织与职责1.考核小组成立以卫生所负责人为组长，医保办负责人、财务人员、临床科室主任等为成员的医保考核小组。考核小组负责制定考核方案、组织实施考核工作、审定考核结果等。2.职责分工卫生所负责人：全面领导医保考核工作，对考核结果进行审批和决策。医保办负责人：具体负责考核方案的制定、组织协调考核工作、汇总考核数据、撰写考核报告等。财务人员：负责审核医保费用结算情况，检查医保资金使用的合规性。临床科室主任：负责本科室医保服务质量的自查自纠，配合考核小组开展考核工作。三、考核内容与标准1.医保政策执行情况（20分）严格执行医保目录，无超目录范围用药、诊疗、收费等行为（10分）。发现1例违规行为扣2分，扣完为止。及时准确传达医保政策法规，组织医护人员学习培训（5分）。未按要求传达学习的每次扣1分。积极配合医保部门的监督检查和数据统计工作（5分）。不配合的每次扣2分。2.医疗服务质量（30分）病历书写规范，诊断明确，治疗合理，医嘱与收费相符（10分）。病历书写不规范或存在不合理治疗等问题的每份病历扣1分。合理检查、合理用药，严格掌握出入院标准（10分）。发现过度检查、不合理用药或违反出入院标准的每次扣2分。医疗服务态度良好，患者满意度达到[X]%以上（10分）。每降低1个百分点扣1分。3.医保费用管理（30分）医保费用结算准确，无多收、少收、漏收等情况（10分）。发现1例费用结算错误扣2分。严格控制医保费用增长，增长率不超过[X]%（10分）。超出规定增长率的，每超出1个百分点扣2分。规范医保报销流程，及时为患者办理报销手续（10分）。未及时办理报销手续的每次扣1分。4.信息系统管理（10分）医保信息系统运行正常，数据准确、完整（5分）。系统出现故障未及时处理或数据错误的每次扣1分。妥善保管医保信息系统账号密码等信息，防止信息泄露（5分）。因信息泄露导致问题的每次扣2分。四、考核方式与周期1.考核方式日常检查：医保办定期对各科室医保服务情况进行检查，记录发现的问题。病历评审：每月抽取一定数量的病历进行评审，检查病历质量和医保服务合规性。数据统计分析：财务人员定期对医保费用数据进行统计分析，查找异常情况。患者满意度调查：定期开展患者满意度调查，了解患者对医保服务的评价。2.考核周期考核实行月度考核与年度考核相结合的方式。月度考核于每月末进行，年度考核在次年1月份进行，年度考核结果为全年月度考核结果的平均值。五、考核程序1.数据收集医保办每月收集日常检查记录、病历评审结果、医保费用数据统计报表、患者满意度调查结果等考核相关数据。各科室应在每月规定时间内将本科室医保服务情况的总结报告报送医保办。2.数据整理与分析医保办对收集到的数据进行整理、汇总和分析，计算各科室各项考核指标得分。3.考核评分考核小组根据各项考核指标得分，按照考核标准对各科室进行评分，确定考核等级。4.结果公示考核结果在卫生所内进行公示，公示期为[X]个工作日。公示期间，被考核科室如有异议，可向考核小组提出申诉。5.结果反馈与整改考核小组将考核结果反馈给被考核科室，被考核科室针对存在的问题制定整改措施，并在规定时间内完成整改。医保办对整改情况进行跟踪检查。六、考核结果应用1.与绩效挂钩将医保考核结果与医护人员绩效工资挂钩，考核得分作为绩效工资分配的重要依据。考核得分高的科室和个人，绩效工资相应提高；考核得分低的科室和个人，绩效工资适当降低。2.评先评优在年度评先评优时，优先考虑医保考核成绩优秀的科室和个人。对医保考核不合格的科室和个人，取消当年评先评优资格。3.岗位调整对于医保考核连续多次不合格或存在严重违规行为的医护人员，卫生所有权进行岗位调整。七、违规处理1.对于违反医保政策法规和本考核制度的行为，视情节轻重给予相应的处理。2.一般违规行为，给予警告、批评教育，并责令限期整改。3.严重违规行为，除责令整改外，扣发相关责任人当月绩效工资的[X]%[X]%，并取消当年评先评优资格。4.如因违规行为导致医保基金损失的，由相关责任人负责追回损失，并按照医保部门的规定进行处罚。情节严重的，依法追究法律责任。八、培训与教育1.定期组织医护人员参加医保政策法规和业务知识培训，提高医护人员的医保意识和服务水平。2.培训内容包括医保目录、报销政策、医疗服务规范、信息系统操作等。3.鼓励医护