医院医保科考核制度

PAGE医院医保科考核制度一、总则1.目的本考核制度旨在加强医院医保科的管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，确保医保基金的合理使用，维护参保人员的合法权益，促进医院医保工作的健康发展。2.适用范围本制度适用于医院医保科全体工作人员，包括医保管理人员、临床医生、护士、药师等与医保服务相关的各类人员。3.考核原则客观公正原则：考核以客观事实为依据，严格按照规定的标准和程序进行，确保考核结果公平、公正。全面考核原则：对医保科工作人员的德、能、勤、绩、廉等方面进行全面考核，重点考核工作业绩和服务质量。激励约束原则：考核结果与工作人员的薪酬、晋升、奖励等挂钩，充分发挥考核的激励和约束作用。二、考核内容与标准1.医保政策执行情况（20分）政策知晓率（10分）：医保科定期组织工作人员学习医保政策，每季度进行一次政策知识测试。工作人员对医保政策的知晓率达到100%为满分，每降低10个百分点扣1分。政策执行准确率（10分）：在医保服务过程中，严格按照医保政策规定执行，确保医保报销准确无误。出现政策执行错误，每例扣2分；因政策执行错误导致医保基金损失的，按照相关规定严肃处理。2.医保服务质量（30分）服务态度（10分）：热情接待参保患者，耐心解答患者疑问，主动为患者提供帮助。患者投诉服务态度不好，经查实每例扣2分。服务效率（10分）：优化医保服务流程，提高办事效率，减少患者等待时间。门诊医保结算平均等候时间不超过[X]分钟，住院医保结算办理时间不超过[X]个工作日。每超过规定时间1分钟扣0.5分。服务规范（10分）：严格遵守医保服务规范，做到着装整齐、挂牌上岗、文明用语。发现违反服务规范行为，每次扣1分。3.医保基金管理（30分）基金使用合规性（15分）：严格审核医保报销费用，杜绝不合理用药、检查、治疗等行为。发现违规使用医保基金的情况，每例扣3分；违规金额较大的，按照相关法律法规严肃处理。基金结算准确性（10分）：医保结算数据准确无误，及时与医保部门进行结算。结算数据出现错误，每例扣2分；因结算错误导致医保基金损失的，承担相应责任。基金监控与分析（5分）：定期对医保基金使用情况进行监控和分析，及时发现问题并采取措施加以解决。未按要求进行基金监控与分析的，扣3分；对发现的问题未及时处理的，扣2分。4.医保信息管理（10分）信息系统操作准确性（5分）：熟练掌握医保信息系统操作，确保医保信息录入准确、完整。信息系统操作出现错误，每例扣1分。信息安全管理（5分）：加强医保信息安全管理，防止医保信息泄露。发生医保信息安全事故的，视情节轻重扣25分。5.医保投诉处理（10分）投诉处理及时率（5分）：对参保患者的医保投诉及时受理，及时处理。投诉处理及时率达到100%为满分，每降低10个百分点扣1分。投诉处理满意度（5分）：参保患者对投诉处理结果的满意度达到[X]%为满分，每降低5个百分点扣1分。三、考核方式与周期1.考核方式日常考核：由医保科管理人员对工作人员的日常工作表现进行实时记录和考核，包括出勤情况、服务态度、工作质量等方面。定期考核：每季度进行一次定期考核，根据日常考核记录、医保数据统计、患者反馈等情况，对工作人员进行全面考核评分。专项考核：针对医保工作中的重点问题或突发事件，适时开展专项考核，对相关工作人员进行针对性考核。2.考核周期考核周期为自然季度，即每年的1月3月、4月6月、7月9月、10月12月。每个季度末进行考核评分，汇总全年考核结果。四、考核程序1.个人自评：每季度末，工作人员对照考核内容与标准进行个人自评，填写《医保科工作人员考核自评表》，总结本季度工作表现，分析存在的问题及改进措施，并将自评表提交给医保科负责人。2.科室初评：医保科负责人根据工作人员的日常工作表现、个人自评情况以及医保数据统计等，对工作人员进行初步评价，填写《医保科工作人员考核初评表》，提出初评意见。3.考核小组审核：成立考核小组，由医院分管领导、医保科负责人、相关职能部门负责人等组成。考核小组对科室初评结果进行审核，听取医保科负责人的汇报，查阅相关资料，必要时进行实地调查核实。考核小组根据审核情况，对工作人员进行综合评分，填写《医保科工作人员考核评分表》。4.结果反馈：考核结果经医院领导审批后，反馈给医保科工作人员本人。工作人员如对考核结果有异议，可在接到反馈结果之日起[X]个工作日内，向考核小组提出申诉。考核小组应在接到申诉后[X]个工作日内进行复查，并将复查结果反馈给申诉人。五、考核结果应用1.绩效奖金发放：考核结果与工作人员的绩效奖金挂钩。根据考核得分，确定绩效奖金发放系数，具体如下：90分及以上：绩效奖金发放系数为1.2，全额发放绩效奖金，并给予适当奖励。8089分：绩效奖金发放系数为1.0，发放全额绩效奖金。7079分：绩效奖金发放系数为0.8，扣发20%的绩效奖金。6069分：绩效奖金发放系数为0.6，扣发40%的绩效奖金，并进行诫勉谈话。60分以下：绩效奖金发放系数为0.4，扣发60%的绩效奖金，给予警告处分，年度考核不得评为优秀等次。连续两个季度考核得分在60分以下的，予以待岗学习，待岗期间只发放基本工资的70%。2.岗位晋升与调整：考核结果作为工作人员岗位晋升、调整的重要依据。年度考核优秀的工作人员，在同等条件下优先晋升岗位；连续两年考核不称职的工作人员，予以降职或辞退处理。3.评先评优：在评选医院优秀员工、先进工作者等荣誉称号时，优先考虑考核成绩优秀的医保科工作人员。六、培训与改进1.培训计划：根据考核结果和医保工作实际需求，制定针对性的培训计划。培训内容包括医保政策法规、业务知识、服务技能、信息系统操作等方面，提高工作人员的业务水平和综合素质。2.改进措施：针对考核中发