小儿气管异物取出麻醉技术指南

小儿气管异物取出麻醉技术指南一、概述小儿气管异物是儿科常见的急危重症之一，病情凶险，若不及时诊治可危及生命。麻醉管理是异物成功取出的关键环节之一，其核心目标在于既要保障患儿生命安全，维持稳定的呼吸循环功能，又要为术者提供清晰的手术视野和安静的操作条件，同时尽可能减少对患儿气道的刺激和损伤。本指南旨在为临床医师提供小儿气管异物取出术麻醉管理的基本原则和实用建议。二、麻醉前评估与准备（一）病史采集与体格检查详细询问异物吸入史，包括异物种类（如植物类、金属类、塑料类等）、大小、吸入时间、吸入时有无呛咳、面色发绀等。了解患儿有无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状及其程度。既往有无哮喘、先天性心脏病等基础疾病，有无麻醉手术史及药物过敏史。体格检查重点关注呼吸系统体征，如有无鼻翼扇动、三凹征、发绀，听诊双肺呼吸音是否对称，有无喘鸣音、湿啰音或呼吸音减弱/消失。同时评估患儿的意识状态、营养状况及生命体征（心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度）。（二）ASA分级与风险评估根据患儿的全身状况和异物梗阻的严重程度进行ASA分级，多数急症患儿可评为ASAIII-IV级。需警惕异物导致的急性气道梗阻、窒息、肺炎、肺不张、气胸甚至呼吸衰竭等严重并发症的风险。（三）术前禁食禁饮对于非饱胃急诊患儿，应尽量明确末次进食时间。若情况允许，应尽可能按饱胃处理，以降低反流误吸风险。但对于严重气道梗阻的患儿，抢救生命是首要任务，不应因等待禁食时间而延误手术。（四）术前用药一般情况下，术前镇静药物应慎用，尤其是已有呼吸困难的患儿，以免进一步抑制呼吸或加重气道梗阻。对于过度紧张或不合作的年长儿，可在严密监测下给予小剂量镇静药物。抗胆碱药（如阿托品）可减少呼吸道分泌物，预防迷走神经反射，可根据患儿情况酌情使用。（五）设备与药品准备1.麻醉机与监护仪：确保功能完好，准备适合小儿的面罩、呼吸回路、气管导管（多种型号，包括比预计小1-2号的导管）、喉罩等。监护仪需具备ECG、SpO2、无创血压、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测功能。2.急救设备：备好吸引器（小儿吸痰管）、喉镜（多种镜片型号）、支气管镜（与术者沟通确认型号）、除颤仪、胸外按压板。3.药品：常规麻醉诱导及维持药物（如丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷等）、肌松药（慎用，需与术者充分沟通）、血管活性药物（如肾上腺素、麻黄碱、阿托品）、糖皮质激素（如地塞米松）、急救药物（如纳洛酮、氟马西尼）等。三、麻醉方法选择与实施小儿气管异物取出术的麻醉方法选择需综合考虑患儿年龄、体重、ASA分级、异物性质与位置、气道梗阻程度、手术预计时间以及术者的经验和偏好。核心原则是在保证患儿安全的前提下，为手术提供良好条件。（一）保留自主呼吸的静脉麻醉/吸入麻醉此方法是目前临床上最常用的方法之一，尤其适用于气道梗阻不严重、预计手术时间较短的患儿。1.诱导方式：*吸入诱导：对于合作或能耐受面罩的患儿，可采用七氟烷吸入诱导，逐渐加深麻醉深度，同时保持自主呼吸。优点是诱导平稳，对循环影响小，麻醉深度易于调节。*静脉诱导：对于不合作或需快速诱导的患儿，可在基础麻醉（如氯胺酮）或适当镇静后建立静脉通路，给予丙泊酚、瑞芬太尼等药物诱导。瑞芬太尼因其起效快、作用时间短、镇痛强的特点，在保留自主呼吸麻醉中应用广泛，但需注意其呼吸抑制作用，应从小剂量开始，缓慢滴定。2.维持方式：通常以静脉持续输注丙泊酚、瑞芬太尼或吸入低浓度七氟烷维持麻醉深度，确保患儿自主呼吸存在且平稳，避免呛咳、体动，同时维持足够的潮气量和氧合。3.优点：避免了肌松药导致的呼吸完全抑制，减少了因气管插管或控制呼吸可能导致的异物移位风险，便于术者通过支气管镜观察和操作。4.挑战：需要精确控制麻醉深度，过浅易导致患儿呛咳、体动，影响操作甚至造成异物移位；过深则可能抑制呼吸，导致缺氧和二氧化碳蓄积。呼吸道分泌物可能增多，需及时吸引。（二）全身麻醉下控制呼吸对于气道梗阻严重、异物较大或位置较深、预计手术时间较长、或采用保留自主呼吸麻醉困难的患儿，可考虑在肌松药辅助下进行气管插管或插入硬质支气管镜后控制呼吸。1.诱导：可采用静脉快速诱导，给予催眠药、镇痛药后，根据气道评估情况决定是否使用肌松药。使用肌松药需极其谨慎，必须确保在肌松后能够通过面罩或支气管镜维持有效通气。对于高度怀疑完全性或接近完全性气道梗阻的患儿，禁用肌松药。2.通气管理：术者将硬质支气管镜插入气管后，可通过支气管镜的侧孔连接呼吸回路进行间歇正压通气，或使用高频通气技术。麻醉医师需与术者密切配合，确保通气有效。3.优点：可提供更稳定的麻醉深度和呼吸管理，减少手术操作对呼吸的干扰，适用于复杂病例。4.风险：肌松药使用不当可能导致严重后果；控制呼吸可能影响术者操作空间；气道压力过高可能导致气压伤或异物移位。（三）麻醉药物的选择1.静脉药物：丙泊酚、瑞芬太尼因其起效快、代谢迅速、可控性好，常用于此类手术的麻醉诱导与维持。2.吸入药物：七氟烷具有血气分配系数低、诱导苏醒迅速、呼吸道刺激性小等优点，常用于吸入诱导和维持。3.肌松药：仅在特定情况下，由经验丰富的麻醉医师和术者共同决策后谨慎使用，且需做好紧急气道处理的准备。琥珀胆碱起效快、作用时间短，可用于紧急情况下的气管插管，但需注意其副作用。非去极化肌松药如罗库溴铵也可选用。四、术中管理与监测（一）生命体征监测持续监测ECG、SpO2、无创血压（间隔时间根据患儿情况调整）、PETCO2。PETCO2监测对于评估通气是否有效、早期发现气道梗阻或呼吸暂停至关重要。密切观察患儿面色、胸廓起伏、呼吸音变化。（二）呼吸管理1.保留自主呼吸时：重点观察呼吸频率、幅度、节律，听诊双肺呼吸音，维持SpO2在95%以上，PETCO2在正常范围。避免过度通气或通气不足。2.控制呼吸时：与术者密切配合，根据术者操作步骤调整通气参数，确保足够的氧供和CO2排出，避免气道压力过高。（三）麻醉深度调节根据手术刺激强度和患儿反应（如体动、呛咳、心率血压变化）及时调整麻醉深度。既要避免麻醉过浅导致的不良反应，也要防止麻醉过深引起的循环抑制或呼吸抑制。（四）与术者的配合麻醉医师与术者的密切沟通与配合是手术成功的关键。术者操作前应告知麻醉医师，以便做好准备；操作过程中若出现呼吸困难、出血、异物移位等情况，应立即停止操作，共同处理。（五）并发症的预防与处理1.缺氧与低氧血症：最常见的并发症。原因包括气道梗阻加重、通气不足、异物移位、出血等。处理：立即停止操作，提升氧浓度，确保气道通畅，必要时行辅助或控制呼吸，甚至紧急气管插管或气管切开。2.喉痉挛与支气管痉挛：多由气道刺激引起。处理：加深麻醉，停止刺激，纯氧吸入，必要时给予肌松药、支气管扩张药。3.出血：操作损伤气道黏膜可引起出血。少量出血可通过吸引控制；大量出血需暂停手术，明确出血点，必要时使用止血药物或采取其他止血措施，同时保证通气。4.异物移位：操作过程中可能发生异物脱落至更深气道或健侧支气管。需立即配合术者调整支气管镜位置，尝试重新抓取或调整通气策略。5.反流误吸：按饱胃处理，一旦发生，立即吸引，头低位，给予胃酸中和剂，必要时气管插管吸引。6.心律失常：多与缺氧、二氧化碳蓄积、迷走神经刺激或药物副作用有关。纠正诱因是根本，必要时给予相应的抗心律失常药物。五、术后管理与并发症防治（一）苏醒期管理手术结束后，应继续监测患儿生命体征，直至患儿完全清醒，自主呼吸平稳，咳嗽反射恢复良好，SpO2维持稳定。对于术中情况复杂、手术时间长、或有缺氧史的患儿，应送ICU进一步观察治疗。（二）呼吸道管理鼓励并协助患儿有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。对于喉水肿风险较高的患儿，可给予糖皮质激素（如地塞米松）。密切观察有无呼吸困难、声音嘶哑、喘鸣等喉梗阻表现。（三）疼痛管理小儿气管异物取出术对气道黏膜有一定损伤，术后可能存在疼痛不适。可根据患儿年龄和疼痛程度给予适当的镇痛药物。（四）并发症的观察与处理术后需密切观察有无喉水肿、喉梗阻、肺炎、肺不张、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等并发症。一旦发现，及时处理。对于异物未完全取出或怀疑有残留的患儿，需与术者沟通，决定是否需要再次手术。六、总结小儿气管