严重脓毒血症与感染性休克试题附答案

严重脓毒血症与感染性休克试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于严重脓毒血症的定义，正确的是A.脓毒症合并低血压需血管活性药物维持B.脓毒症合并任一器官功能障碍或乳酸＞2mmol/LC.脓毒症合并体温＞38.5℃或＜36℃D.脓毒症合并白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L答案：B解析：严重脓毒血症指脓毒症（感染+SOFA评分≥2）基础上出现器官功能障碍、组织低灌注（如乳酸＞2mmol/L）或低血压需液体复苏纠正。2.感染性休克的核心诊断标准是A.收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHgB.充分液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg，且乳酸＞2mmol/LC.中心静脉压（CVP）＜8mmHgD.尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时答案：B解析：2021年拯救脓毒症运动（SSC）指南定义感染性休克为脓毒症导致的循环和细胞/代谢功能障碍，需血管活性药物维持MAP≥65mmHg且乳酸＞2mmol/L（即使液体复苏后）。3.脓毒症患者微循环障碍的主要病理机制是A.血管收缩导致组织灌注不足B.毛细血管内皮损伤和微血栓形成C.心输出量降低D.血液黏稠度增加答案：B解析：脓毒症时炎症因子（如TNF-α、IL-6）诱导内皮细胞活化，促进白细胞黏附、微血栓形成（血小板-中性粒细胞聚集体），同时内皮屏障破坏导致血浆渗漏，共同造成微循环灌注不均和细胞缺氧。4.早期目标导向治疗（EGDT）中，初始3小时内推荐完成的液体复苏量是A.10ml/kg晶体液B.20ml/kg晶体液C.30ml/kg晶体液D.40ml/kg晶体液答案：C解析：SSC指南推荐脓毒症诱导的低灌注（乳酸＞2mmol/L或低血压）患者，初始3小时内快速输注30ml/kg晶体液（如生理盐水或平衡液）。5.感染性休克患者首选的血管活性药物是A.多巴胺B.去甲肾上腺素C.肾上腺素D.血管加压素答案：B解析：去甲肾上腺素（NE）是感染性休克一线用药，通过α1受体收缩血管提升血压，对β1受体作用较弱（避免过度增加心肌氧耗），优于多巴胺（因增加心律失常风险）。6.感染性休克患者使用糖皮质激素的指征是A.体温＞39℃B.液体复苏后仍需血管活性药物维持血压C.白细胞计数＞20×10⁹/LD.血乳酸＜2mmol/L答案：B解析：SSC指南推荐对液体复苏联合血管活性药物后仍无法维持MAP的患者，可予小剂量氢化可的松（200-300mg/d，分4次或持续输注），疗程≤7天。7.评估脓毒症患者组织灌注改善的最敏感指标是A.中心静脉血氧饱和度（ScvO2）B.乳酸清除率（6小时乳酸下降＞10%）C.尿量D.平均动脉压（MAP）答案：B解析：乳酸水平反映组织缺氧和细胞代谢障碍，6小时乳酸清除率＞10%提示灌注改善，与预后密切相关（乳酸持续升高者死亡率显著增加）。8.脓毒症患者降钙素原（PCT）升高的主要临床意义是A.提示病毒感染B.评估细菌感染严重程度及抗生素疗效C.诊断真菌感染D.预测急性肾损伤风险答案：B解析：PCT是细菌感染的特异性标志物（病毒或非感染性炎症时通常正常），其水平与感染严重程度正相关，动态监测可指导抗生素疗程（如PCT＜0.5ng/ml可考虑停药）。9.脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者机械通气的目标平台压是A.≤25cmH₂OB.≤30cmH₂OC.≤35cmH₂OD.≤40cmH₂O答案：B解析：ARDS患者需实施肺保护性通气策略，目标潮气量4-8ml/kg（预测体重），平台压≤30cmH₂O，以减少呼吸机相关性肺损伤。10.脓毒症患者连续肾脏替代治疗（CRRT）的指征不包括A.血钾＞6.5mmol/LB.血肌酐＞300μmol/LC.严重代谢性酸中毒（pH＜7.15）D.容量超负荷对利尿剂无反应答案：B解析：KDIGO指南推荐脓毒症AKI患者CRRT指征为：高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.15）、容量超负荷（利尿剂无效）、尿毒症（如血尿素氮＞36mmol/L）或药物过量。血肌酐水平并非独立指征。11.脓毒症患者凝血功能障碍的早期表现是A.血小板计数进行性下降B.纤维蛋白原升高C.D-二聚体降低D.活化部分凝血活酶时间（APTT）缩短答案：A解析：脓毒症诱导的凝血功能障碍（SIC）早期表现为血小板减少（＜100×10⁹/L）、PT/APTT延长、纤维蛋白原降低，D-二聚体升高（提示纤溶激活）。12.脓毒症患者血糖控制的目标范围是A.4.4-6.1mmol/LB.6.1-7.8mmol/LC.7.8-10.0mmol/LD.10.0-12.0mmol/L答案：C解析：SSC指南推荐脓毒症患者血糖＞10.0mmol/L时启动胰岛素治疗，目标控制在7.8-10.0mmol/L（避免低血糖风险）。13.感染性休克患者中心静脉压（CVP）的目标值是A.4-6mmHgB.8-12mmHgC.14-16mmHgD.18-20mmHg答案：B解析：EGDT推荐CVP目标为8-12mmHg（机械通气患者可调整至12-15mmHg），但需结合动态指标（如被动抬腿试验）评估容量反应性。14.脓毒症患者早期经验性抗生素治疗的关键原则是A.覆盖所有可能病原体（广覆盖）B.等待血培养结果后再用药C.优先选择口服抗生素D.每日调整抗生素方案答案：A解析：脓毒症需在识别后1小时内启动经验性广谱抗生素（覆盖可疑感染源），延迟用药（＞1小时）与死亡率显著相关。15.脓毒症患者免疫功能监测的关键指标是A.CD4⁺T细胞计数B.免疫球蛋白G（IgG）水平C.中性粒细胞吞噬功能D.HLA-DR表达（单核细胞人类白细胞抗原-DR）答案：D解析：HLA-DR＜30%提示免疫抑制（脓毒症后期常见），与继发感染风险增加相关，可作为免疫调节治疗的监测指标。---二、多项选择题（每题3分，共30分）1.脓毒症的诊断需满足以下哪些条件？A.存在感染（临床或微生物学证据）B.序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分C.体温＞38℃或＜36℃D.白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L答案：AB解析：脓毒症定义为感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍（SOFA≥2分），C、D为全身炎症反应综合征（SIRS）标准，非脓毒症必需条件。2.感染性休克的典型临床表现包括A.皮肤湿冷、花斑B.尿量＞1ml/kg/hC.意识改变（嗜睡或躁动）D.乳酸＞2mmol/L答案：ACD解析：感染性休克因低灌注导致皮肤灌注不足（湿冷、花斑）、肾灌注减少（尿量＜0.5ml/kg/h）、脑缺氧（意识改变）及乳酸升高（＞2mmol/L）。3.脓毒症早期液体复苏的原则包括A.优先使用胶体液（如白蛋白）B.初始3小时内输注30ml/kg晶体液C.动态评估容量反应性（如被动抬腿试验）D.目标CVP≥15mmHg答案：BC解析：SSC指南推荐晶体液为首选（胶体液仅用于严重低蛋白血症），初始30ml/kg晶体液需结合动态指标（如被动抬腿后每搏输出量增加＞10%）评估是否继续补液，避免容量过负荷。4.感染性休克患者血管活性药物的选择策略正确的是A.去甲肾上腺素为一线药物B.肾上腺素用于去甲肾上腺素效果不佳时C.血管加压素（0.03U/min）可联合去甲肾上腺素D.多巴胺作为首选（尤其伴心动过缓时）答案：ABC解析：多巴胺因增加心律失常风险（尤其＞10μg/kg/min），已不推荐作为感染性休克首选；血管加压素（小剂量）可协同去甲肾上腺素减少其用量。5.糖皮质激素用于感染性休克的注意事项包括A.首选地塞米松（长效）B.氢化可的松剂量≤300mg/dC.疗程≤7天D.需同时补充氟氢可的松（0.1mg/d）答案：BC解析：推荐氢化可的松（短效，对HPA轴抑制小）200-300mg/d，疗程7天；无需常规补充氟氢可的松（仅适用于已知肾上腺功能不全者）。6.脓毒症相关器官功能障碍可表现为A.ARDS（PaO₂/FiO₂＜300）B.急性肾损伤（血肌酐48小时内升高≥0.3mg/dl）C.凝血功能障碍（血小板＜100×10⁹/L）D.肝损伤（总胆红素＞2mg/dl）答案：ABCD解析：SOFA评分涵盖呼吸（PaO₂/FiO₂）、凝血（血小板）、肝（胆红素）、心血管（MAP/血管活性药物）、神经（GCS）、肾（肌酐/尿量）6个系统，任一系统评分≥1提示功能障碍。7.脓毒症患者血培养的正确操作包括A.抗生素使用前采集B.双侧外周静脉各采1套（需氧+厌氧）C.每套采血量5-10ml（成人）D.导管相关感染时需同时采集导管血与外周血答案：ABD解析：成人血培养每套需10-20ml（提高阳性率），双侧外周静脉各采1套（共2套），导管相关感染时需导管血与外周血同时送检（时间差＜2小时）。8.脓毒症患者乳酸升高的可能原因有A.组织低灌注（氧供不足）B.线粒体功能障碍（氧利用障碍）C.炎症因子（如TNF-α）抑制丙酮酸脱氢酶D.肝清除乳酸能力下降答案：ABCD解析：乳酸升高机制包括：①低灌注导致缺氧性无氧酵解增加；②炎症因子抑制线粒体功能（有氧代谢障碍）；③肝/肾灌注不足导致乳酸清除减少。9.早期目标导向治疗（EGDT）的监测指标包括A.CVP8-12mmHgB.MAP≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.ScvO2≥70%答案：ABCD解析：EGDT目标为6小时内达到：CVP8-12mmHg（机械通气12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO2≥70%（或混合静脉血氧饱和度≥65%）。10.脓毒症集束化治疗（SepsisBundle）的核心内容包括A.3小时内完成乳酸检测、血培养、广谱抗生素、30ml/kg液体复苏B.6小时内完成EGDT目标（如需要血管活性药物）C.控制血糖≤8mmol/LD.机械通气患者床头抬高≥30°答案：ABD解析：SSC集束化治疗（2021）要求：3小时内完成乳酸检测、血培养（抗生素前）、广谱抗生素、30ml/kg液体复苏；6小时内若仍低血压或乳酸＞4mmol/L，需评估CVP/MAP/ScvO2并调整治疗。血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L（非≤8mmol/L）。---三、简答题（每题6分，共30分）1.简述严重脓毒血症与感染性休克的关系及诊断区别。答案：感染性休克是严重脓毒血症的子集，属于更严重的阶段。严重脓毒血症定义为脓毒症（感染+SOFA≥2）合并器官功能障碍或组织低灌注（如乳酸＞2mmol/L）；感染性休克则需满足：①液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg；②乳酸＞2mmol/L（即使液体复苏后）。感染性休克患者死亡率更高（约40%-50%）。2.SOFA评分的组成及在脓毒症中的临床意义。答案：SOFA评分包含6个器官系统：①呼吸（PaO₂/FiO₂）；②凝血（血小板计数）；③肝（总胆红素）；④心血管（MAP或血管活性药物剂量）；⑤神经（GCS评分）；⑥肾（血肌酐或尿量）。每项0-4分，总分0-24分。脓毒症定义为感染+SOFA≥2分（提示器官功能障碍），动态SOFA评分变化（24小时内升高≥2分）可预测死亡率。3.简述脓毒症早期液体复苏的目标与原则。答案：目标：快速纠正低灌注，改善组织氧供。原则：①晶体液首选（如生理盐水或平衡液），初始3小时内输注30ml/kg；②动态评估容量反应性（如被动抬腿试验、每搏变异度），避免容量过负荷；③目标：CVP8-12mmHg（机械通气12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO2≥70%（或SvO2≥65%）；④若液体复苏后仍低血压，需加用血管活性药物。4.感染性休克患者血管活性药物的选择策略。答案：①一线药物：去甲肾上腺素（NE），起始剂量0.03-0.1μg/kg/min，目标MAP≥65mmHg；②二线药物：肾上腺素（用于NE效果不佳或需要增加心输出量时）；③辅助药物：血管加压素（0.03U/min）可联合NE以减少其用量（尤其适用于高排低阻型休克）；④避免单独使用多巴胺（除非合并显著心动过缓）；⑤若心输出量低（如ScvO2＜70%），可加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）。5.脓毒症时乳酸升高的病理生理机制。答案：①组织低灌注：微循环障碍导致氧供不足，细胞转向无氧酵解，乳酸提供增加；②线粒体功能障碍：炎症因子（TNF-α、IL-6）抑制线粒体电子传递链，有氧代谢受阻，丙酮酸转化为乳酸；③乳酸清除减少：肝/肾灌注不足或功能损伤，导致乳酸代谢能力下降；④细胞代谢亢进：炎症状态下细胞（如免疫细胞）糖酵解增加（“Warburg效应”），进一步升高乳酸。---四、病例分析题（20分）患者，男性，65岁，因“咳嗽、咳痰5天，意识模糊2小时”入院。既往糖尿病史10年（未规律用药）。查体：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP75/45mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO₂88%（面罩吸氧5L/min）。双肺可闻及湿啰音，腹部软，无压痛。实验室检查：WBC18×10⁹/L（N92%），Hb120g/L，PLT85×10⁹/L；血乳酸4.5mmol/L，血肌酐180μmol/L（基础值80μmol/L），总胆红素35μmol/L（正常＜20）；动脉血气：pH7.25，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻12mmol/L；胸片示双肺斑片状渗出影。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据？2.需完善哪些关键检查？3.制定具体治疗方案（需分点说明）。答案：1.初步诊断：感染性休克（严重脓毒血症）、社区获得性肺炎（重症）、急性肾损伤（KDIGO2期）、代谢性酸中毒。诊断依据：①感染证据：咳嗽、咳痰、高热、双肺湿啰音及胸片渗出影；②脓毒症：SOFA评分计算（呼吸：PaO₂/FiO₂=55/0.4=137→3分；凝血：PLT85→1分；肝：胆红素35→1分；心血管：需去甲肾上腺素→2分；神经：意识模糊→GCS≤12→2分；肾：肌酐180（基础80，1.5-2倍）→1分），总分3+1+1+2+2+1=10分≥2分；③感染性休克：液体复苏后仍需去甲肾上腺素维持MAP（假设已补液），且乳酸4.5＞2mmol/L；④急性肾损伤：48小时内肌酐升高≥0.3mg/dl（180-80=100μmol/L≈1.13mg/dl），符