医院感染应急演练预案

医院感染应急演练预案第一章总则1.1制定依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》《国家突发公共卫生事件应急预案》《WS/T3122021医院感染暴发控制指南》《GB159822012医院消毒卫生标准》《GBZ/T2132008血源性病原体职业接触防护导则》及本院《质量安全管理手册》《临床科室医院感染管理考核细则》。1.2适用范围适用于×××三级甲等综合医院本部、分院、社区卫生服务中心及外设门诊部。当发生以下任一情形时，立即启动本预案：a.同一科室7天内出现3例及以上同种同源感染病例；b.手术室、ICU、新生儿室、血液透析中心等高风险部门48小时内出现2例及以上疑似医院感染聚集；c.检验科微生物室检出CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE等目标菌，且药敏谱完全一致，并怀疑与院内传播相关；d.市级及以上卫生健康行政部门发出医院感染暴发预警；e.医院感染管理科（以下简称“院感科”）风险评估认为可能构成Ⅲ级及以上院感事件。1.3工作原则“早发现、早报告、早隔离、早治疗、早溯源”；“边调查、边控制、边救治”；“科学循证、依法管控、人物同防、医患并重”。1.4组织机构1.4.1应急指挥部总指挥：院长（法定代表人）副总指挥：分管医疗副院长、分管后勤副院长成员：院感科、医务部、护理部、公共卫生科、检验科、药剂科、后勤保障部、信息科、保卫科、宣传科、财务科、纪检监察室负责人。职责：决策、指挥、资源调配、对外信息发布、善后评估。1.4.2现场处置组组长：院感科主任副组长：大内科/大外科主任、护理部副主任下设流调小队、采样小队、消毒小队、隔离督导小队、医疗救治小队。1.4.3专家研判组由抗菌药物科学管理（AMS）小组、ICU、呼吸与危重症医学科、临床药学、检验微生物室、影像科、病理科高级职称人员11人组成，负责病原体溯源、感染源控制、抗菌药物方案、院感风险级别动态调整。1.4.4物资保障组组长：后勤保障部主任副组长：设备科、药剂科、采购中心负责人职责：N95口罩、医用防护服、隔离衣、护目镜、正压呼吸头罩、消毒药械、负压救护车、床旁血气分析仪、便携式超声、快速核酸扩增设备、应急药品（替加环素、头孢他啶/阿维巴坦、多黏菌素B、奥司他韦、帕拉米韦）等储备量≥日常30天用量，并建立三色预警库存台账。1.4.5信息发布与舆情组组长：宣传科科长统一出口：医院新闻发言人任何科室及个人未经授权不得以个人名义对外发布事件信息。第二章风险评估与分级标准2.1风险分级Ⅳ级（蓝色）：科室7天内2例同种同源感染，无死亡，无高危部门涉及；Ⅲ级（黄色）：3—4例，或出现1例死亡，或高危部门涉及；Ⅱ级（橙色）：5—9例，或出现2例死亡，或多重耐药菌暴发；Ⅰ级（红色）：≥10例，或出现3例及以上死亡，或新发病原体，或跨科、跨楼层、跨院区传播。2.2风险评估工具采用“院感暴发风险矩阵表”（R=发生率×严重程度×防控难度），R≥12分立即升级。第三章监测、预警与报告3.1实时监测a.院感实时监测平台：对接HIS、LIS、PACS、手麻系统、抗菌药物分级管理系统，自动抓取体温≥38℃、微生物阳性、抗菌药物升级、影像提示肺炎等关键词；b.临床医生工作站弹窗预警：同一病人3天内重复送血培养或2次以上痰培养检出同一病原体，系统自动红色提醒；c.实验室“危急值”双签字：检出CRE、MRSA、VRE等目标菌，检验科30min内电话通知开单医生及院感科。3.2报告时限蓝色预警：2小时内报院感科；黄色及以上：1小时内报院感科，同时电话报告医务部、分管院长；Ⅰ级事件：30分钟内直报市卫健委、市疾控中心，2小时内网络直报“国家突发公共卫生事件报告系统”。3.3报告路径医生/护士→科室感控医生/感控护士→院感科→应急指挥部→上级行政部门。任何环节不得瞒报、缓报、漏报。第四章应急响应流程4.1启动院感科接到预警后15分钟内完成初步核实，提交《医院感染暴发核实表》，由总指挥签发《应急响应启动令》，同时通过医院0A、企业微信、短信平台群发。4.2现场封锁4.2.1区域封闭：保卫科10分钟内完成病区通道管控，只保留1个入口，设置“污染区、半污染区、清洁区”三区分界，张贴封条及警示标识；4.2.2人员管控：暂停择期手术、非急诊门诊，暂停探视，住院患者“只出不进”，确需进入者持24小时内核酸阴性证明并登记。4.3病例快速筛查4.3.1建立“红线病例”定义：符合疑似院感诊断且时间空间聚集；4.3.248小时内完成所有在科患者、陪护、工作人员症状筛查、体温监测、血常规+CRP+PCT、咽拭子+肛拭子+环境表面采样；4.3.3采用“床旁快速核酸检测一体机”（30min出结果），阳性样本立即送市疾控中心做二代测序。4.4溯源与同源性分析a.检验科微生物室6小时内完成脉冲场凝胶电泳（PFGE）或全基因组测序（WGS）；b.院感科联合信息科调取30天内电子病历、手术排程、侵入性操作、抗菌药物使用、医护人员排班、保洁员路径、护工陪护、探视记录，建立“时空交叉矩阵图”；c.采用“贝叶斯进化分析树”判断同源性≥98%即为同一克隆株。4.5感染控制措施4.5.1患者隔离确诊或疑似患者立即就地单间隔离；床间距≥1.2m，不具备条件时关闭该病区，整层腾空作为隔离病区；呼吸道传播病例安置于负压病房，负压梯度15Pa以下。4.5.2医护人员防护接触传播：一次性医用帽、医用外科口罩、工作服、隔离衣、乳胶手套、护目镜；飞沫/空气传播：N95及以上级别口罩、正压头罩或全面型呼吸防护器、双层手套、防水隔离衣、鞋套；严格执行“二前三后”手卫生，每班次专人考核，合格率≥95%。4.5.3环境消毒a.消毒小队每日2次物表擦拭消毒（1000mg/L含氯消毒剂），30min后清水擦净；b.空气消毒：负压病房使用“过氧化氢雾化消毒机”每日1次，浓度6%，剂量8ml/m³，密闭90min；c.终末消毒：患者出院、转院、死亡后，使用“过氧乙酸+臭氧”双模式联合消毒，生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌）阴性方可重新收治。4.5.4医疗废物双层黄色医疗废物袋鹅颈结封口，外表面喷洒2000mg/L含氯消毒剂，粘贴“高度感染性废物”标识，专人专车运送至医疗废物暂存间，冷藏4℃，24小时内交由市医疗废物处置中心焚烧。4.6医疗救治4.6.1专家组2小时内完成查房，制定“一人一策”抗感染方案；4.6.2抗菌药物使用实行“双签字”：科主任+临床药师；4.6.3对CRE感染首选头孢他啶/阿维巴坦+替加环素联合，必要时加用多黏菌素B；4.6.4建立每日08:00、20:00两次多学科会诊（MDT）机制，动态调整。4.7应急扩容当隔离床位使用率≥80%时，启动“方舱式应急隔离病区”：a.72小时内腾空康复楼3—5层，改造为“三区两通道”，新增120张负压床位；b.设备科负责调集20台有创呼吸机、10台ECMO、30台监护仪、2台移动DR；c.人事科启动“医护人员应急库”，按“1医3护1保洁”配比5班轮替，每班6小时，连续工作≤4周。第五章培训与演练5.1培训对象全院在岗医护人员、规培生、进修生、实习生、保洁员、护工、安保、餐饮外包人员。5.2培训内容a.医院感染诊断标准、报告流程；b.手卫生、穿脱防护用品（PPE）实操；c.多重耐药菌防控“五个时刻”；d.消毒灭菌技术规范；e.医疗废物分类；f.职业暴露应急处置。5.3培训方式线上：企业微信“院感学院”微课，每月更新2期，必修学分2分；线下：技能实操“一对一”考核，年度覆盖率100%，合格率≥95%，不合格者脱产补训4学时并扣发当月绩效10%。5.4演练频次全院级综合演练：每季度1次；重点部门（ICU、手术室、新生儿、血透、内镜中心）专项演练：每月1次；演练形式：桌面推演+实战模拟+双盲突袭；演练评估：使用《演练效果评价表》5大维度30项指标，得分＜90分视为不合格，7日内完成整改并二次验收。5.5演练脚本（节选示例）时间：2024年9月18日14:00—16:30设定：ICU48小时内出现3例CRE血流感染，疑似同一克隆株。步骤：14:00院感监测平台弹窗→感控护士电话报告→院感科10分钟到场→核实→启动黄色预警→封闭ICU→采样→PFGE→WGS→专家组MDT→腾空康复楼→患者转运→终末消毒→新闻通稿→总结会。考核点：1.从预警到封锁≤20min；2.48小时内完成100%筛查；3.医护人员穿脱PPE考核零失误；4.环境表面采样合格率≥98%；5.无院内二代传播。第六章物资储备与调用6.1分级储备红色级物资（N95、防护服、正压头罩、消毒药械）：储备量≥30天日常用量；橙色级物资（面屏、鞋套、有创呼吸机、ECMO）：储备量≥15天；蓝色级物资（外科口罩、手消液、一次性工作帽）：储备量≥7天。6.2动态管理采用“一物一码”RFID智能柜，24h温湿度监控，近效期90天黄色预警，30天红色预警，自动推送采购计划。6.3调用流程科室申请→院感科审批→物资保障组30min内配送→紧急情况下可“先领后批”，24小时内补办手续。第七章信息管理与发布7.1信息系统院感实时监测平台与省卫健委“院感直报系统”对接，数据每4小时自动推送；内网建立“应急文档库”，所有记录、表单、影像资料加密存储≥3年；使用区块链技术对关键数据进行哈希存证，确保不可篡改。7.2信息发布统一由新闻发言人通过医院官网、微博、微信公众号、市级媒体发布；发布时间：Ⅰ级事件2小时内首次发布，后续每24小时更新一次；发布内容：事件基本情况、已采取措施、就诊指引、群众风险提示、辟谣信息。第八章善后与评估8.1终止条件最后一例确诊病例发病后14天内无新发病例，环境采样阴性，专家研判组评估风险降至Ⅳ级以下，由应急指挥部报市卫健委批准，发布《应急响应终止令》。8.2总结评估8.2.148小时内完成《医院感染暴发处置总结报告》，包含事件概况、调查结果、控制措施、效果评价、经济损失、存在问题、整改建议；8.2.2使用“PDCA+RCA”双工具进行根因分析，绘制鱼骨图，找出系统缺陷≥3条，制定改进措施≥5条；8.2.3召开全院中层干部复盘会，现场播放演练视频，对3个优秀科室、5名先进个人予以表彰；对2个整改不到位科室给予黄牌警告，扣发季度绩效5%。8.3心理干预由心理危机干预中心对参与应急的医护人员、患者家属开展“一对一”心理评估，使用PHQ9、GAD7量表，得分≥10分者安排心理治疗师连续干预4周。第九章奖惩与责任追究9.1奖励对及时发现报告第一例病例、有效阻断传播链条的人员，给予一次性奖励5000—10000元，并在职称评聘中加2分。9.2处罚瞒报、缓报、漏报导致疫情扩散，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》给予记过直至开除处分；触犯刑法者移交司法机关；未按要求穿戴PPE造成职业暴露，扣发当月绩