2026年“医保基金规范使用”专项方案

2026年“医保基金规范使用”专项方案为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，有效防范和化解医保基金安全风险，切实保障医保基金安全高效、合理使用，结合当前医保基金监管形势和工作实际，制定2026年医保基金规范使用专项方案。工作目标通过开展专项行动，严厉打击各类医保基金欺诈骗保行为，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，规范医疗服务行为和医保经办管理服务，完善医保基金监管长效机制，进一步提升医保基金使用效率，确保医保基金安全平稳运行，为人民群众提供更加可靠、更有保障的医疗保障服务。到2026年底，实现医保基金监管制度更加健全、监管方式更加科学、监管手段更加有力、监管成效更加显著的目标，医保基金使用违规行为得到有效遏制，群众满意度明显提高。工作重点定点医疗机构1.分解住院、挂床住院：核查医疗机构是否存在将不符合住院标准的患者收治入院，或故意分解患者住院次数以套取医保基金的情况；检查是否存在患者未实际在院接受治疗，但医疗机构仍按照住院标准进行费用结算的挂床住院行为。2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药：审查医疗机构的诊疗行为是否符合临床诊疗指南和规范，是否存在为追求经济利益，过度进行检查、治疗，或不合理分解处方、超量、重复开药等问题。重点关注大型检查项目、高值药品的使用合理性。3.串换药品、耗材、诊疗项目：查处医疗机构是否存在将医保目录内的低价药品、耗材、诊疗项目串换成高价项目进行医保报销，或虚构药品、耗材、诊疗项目骗取医保基金的行为。4.虚构医疗服务、伪造医疗文书票据：严厉打击医疗机构编造虚假的医疗服务记录、诊断证明、病历等医疗文书，或开具虚假票据骗取医保基金的违法犯罪行为。定点零售药店1.盗刷、冒用参保人员医保个人账户：检查药店是否存在通过盗刷、冒用参保人员医保卡，为非参保人员或套取现金提供便利的行为。2.串换药品、以药易物：核查药店是否存在将医保目录内药品串换成保健品、日用品、化妆品等非医保用品，或直接以药品换取其他物品的违规行为。3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务：查处药店是否存在为未与医保部门签订服务协议的医药机构提供医保刷卡记账服务，协助其骗取医保基金的情况。4.虚开发票、虚假购药记录：打击药店虚构药品销售记录、开具虚假发票，套取医保基金的行为。参保人员1.伪造虚假就医资料骗取医保待遇：重点查处参保人员通过伪造医疗费用票据、病历、诊断证明等资料，骗取医保报销待遇的行为。2.冒名就医、使用他人医保卡就医购药：打击参保人员冒用他人医保卡就医、购药，骗取医保基金的行为。3.将本人医保卡转借他人使用或套取现金：检查参保人员是否存在将自己的医保卡借给他人使用，或通过与定点医药机构勾结，套取医保个人账户现金的违规行为。医保经办机构1.违规办理医保待遇审核、支付：审查医保经办机构是否严格按照医保政策规定，对参保人员的医保待遇申请进行审核，是否存在违规审核、违规支付医保费用的情况。2.数据管理不规范：检查医保经办机构的数据采集、存储、使用是否符合相关规定，是否存在数据泄露、篡改、丢失等问题，确保医保数据的真实性、准确性和安全性。3.内部监督管理不到位：评估医保经办机构的内部监督管理制度是否健全，是否存在工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等损害医保基金安全的行为。工作安排动员部署阶段（23月）1.制定印发专项行动工作方案，明确工作目标、重点、步骤和要求。2.召开专项行动动员会议，对专项行动进行全面部署，提高各级医保部门、定点医药机构和参保人员对医保基金规范使用重要性的认识。3.组织开展政策培训，加强对医保基金监管政策、法律法规和业务知识的学习，提高监管人员的业务能力和执法水平。自查自纠阶段（46月）1.定点医药机构开展自查自纠。各定点医药机构要对照专项行动工作重点，全面开展自查自纠工作，建立问题台账，明确整改措施和整改期限，确保自查自纠工作取得实效。2.医保经办机构开展内部自查。医保经办机构要对医保待遇审核、支付等业务流程进行全面梳理，查找存在的问题和风险点，及时进行整改完善。3.市、县级医保部门加强指导和监督。市、县级医保部门要加强对定点医药机构和医保经办机构自查自纠工作的指导和监督，及时掌握工作进展情况，对自查不认真、整改不到位的单位进行重点督导。全面检查阶段（79月）1.市、县级医保部门组织开展现场检查。采取不打招呼、直奔现场的方式，对定点医药机构和医保经办机构进行全面检查，检查比例不低于辖区内定点医药机构总数的[X]%。2.省级医保部门开展飞行检查。省级医保部门组织跨区域检查力量，对部分市、县进行飞行检查，重点检查市、县级医保部门监管工作落实情况和定点医药机构的违法违规行为。3.建立问题线索移送机制。对检查中发现的涉嫌欺诈骗保违法犯罪行为，及时移送公安机关依法处理；对涉及公职人员的违纪违规行为，移送纪检监察机关处理。总结整改阶段（1012月）1.市、县级医保部门对专项行动开展情况进行总结评估。分析存在的问题和不足，总结经验教训，提出改进措施和建议，形成专项行动总结报告报送省级医保部门。2.省级医保部门对全省专项行动进行全面总结。梳理全省医保基金监管工作中存在的共性问题和突出矛盾，研究制定加强医保基金监管的长效机制和政策措施。3.督促定点医药机构和医保经办机构对检查中发现的问题进行整改落实。对整改不到位的单位，依法依规进行严肃处理，确保医保基金规范使用问题得到有效解决。工作要求加强组织领导各级医保部门要高度重视医保基金规范使用专项行动，成立专项行动领导小组，明确职责分工，加强统筹协调，确保专项行动顺利开展。要建立健全工作机制，加强与卫生健康、公安、市场监管、纪检监察等部门的协作配合，形成工作合力。强化宣传引导充分利用电视、报纸、网络等媒体，广泛宣传医保基金监管政策和法律法规，普及医保基金安全知识，提高定点医药机构和参保人员的法治意识和诚信意识。及时曝光欺诈骗保典型案例，形成强大的舆论震慑，营造全社会共同关注、支持医保基金监管工作的良好氛围。严格依法处理坚持“零容忍”态度，对检查中发现的违法违规行为，要依法依规严肃处理。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构，要坚决解除服务协议，纳入医保领域失信联合惩戒对象名单；对涉嫌犯罪的，要及时移送司法机关追究刑事责任。同时，要加强对处理结果