2026年“医保质量提升”专项方案

2026年“医保质量提升”专项方案总体目标到2026年底，在全国范围内显著提升医保服务质量和保障水平。通过优化医保政策体系、加强医保基金管理、提升医保信息化水平、强化医保服务能力建设等多方面举措，使医保制度更加公平、可持续、高效，参保群众的获得感、幸福感和安全感显著增强。具体目标包括：医保政策更加科学合理，报销比例和范围进一步优化；医保基金使用效率提高，浪费和不合理支出得到有效遏制；医保信息化实现全国互联互通，就医结算更加便捷；基层医保服务能力大幅提升，群众办事更加方便快捷。主要任务优化医保政策体系1.完善医保待遇保障机制深入调研不同地区、不同人群的医疗需求和经济承受能力，结合医保基金收支情况，动态调整基本医保、大病保险和医疗救助的待遇标准。逐步提高住院报销比例，扩大门诊慢性病、特殊病的保障范围和报销额度。针对罕见病等特殊疾病，探索建立专项保障机制，减轻患者高额医疗费用负担。加强与医疗机构的沟通协作，合理确定单病种付费标准，推动按病种付费改革，提高医保基金使用效益。2.促进多层次医疗保障体系发展鼓励商业健康保险发展，引导保险公司开发与基本医保相衔接的补充医疗保险产品，满足参保群众多样化的医疗保障需求。推动职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等补充保障制度的完善和优化，提高保障水平。支持发展慈善医疗救助，鼓励社会力量参与医疗救助活动，形成政府、社会、市场协同保障的多层次医疗保障格局。加强医保基金管理1.强化基金预算管理科学编制医保基金年度收支预算，完善预算编制方法，提高预算的准确性和前瞻性。加强基金预算执行情况监测和分析，定期对预算执行情况进行评估，及时发现和解决预算执行中存在的问题。严格控制基金支出，建立健全基金支出预警机制，对超预算支出等异常情况及时采取措施进行调整。2.加强基金监管力度建立健全医保基金监管长效机制，完善监管制度和政策体系。运用大数据、人工智能等技术手段，加强对医保基金使用行为的全流程监控，提高监管的精准性和有效性。加大对医保欺诈、骗保等违法违规行为的打击力度，建立健全联合执法机制，加强部门协同配合，形成监管合力。完善医保信用管理体系，对定点医疗机构、定点药店和参保人员进行信用评价，实施分级分类管理，对失信主体采取相应的惩戒措施。3.提高基金使用绩效优化医保基金结算方式，推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等多元复合式医保支付方式改革，引导医疗机构合理诊疗、合理用药、合理检查。加强对医保基金使用效益的评估和考核，建立健全医保基金使用绩效评价指标体系，定期对医保基金使用情况进行绩效评价，将评价结果与医保定点协议管理、医保支付等挂钩，激励医疗机构提高医保基金使用效率。提升医保信息化水平1.推进全国统一医保信息平台建设加快全国统一医保信息平台的推广应用，实现医保业务的线上办理、数据的实时共享和跨省异地就医直接结算。做好与医疗机构、药店等定点医药机构的信息系统对接，确保医保信息的准确、及时传递。加强医保信息安全保障，建立健全医保信息安全管理制度和技术防护体系，保障参保群众的个人信息安全。2.加强医保大数据应用充分挖掘医保大数据的价值，利用大数据分析技术对医保基金运行、医疗服务行为等进行监测和分析，为医保政策制定、基金监管、医疗服务质量评价等提供决策支持。建立医保大数据智能预警系统，对医保费用异常增长、医疗服务行为违规等情况进行及时预警和处置。开展医保大数据便民服务，通过手机APP、微信公众号等渠道，为参保群众提供医保信息查询、费用结算、健康管理等便捷服务。3.推动“互联网+医保”服务创新支持定点医疗机构开展互联网诊疗服务，将符合条件的互联网医疗服务费用纳入医保支付范围。探索开展医保线上复诊、处方流转等服务，实现参保群众在家就医、购药，提高就医便捷性。推动医保电子凭证广泛应用，实现就医结算“一码通”，方便参保群众就医报销。强化医保服务能力建设1.加强医保经办机构建设合理配置医保经办机构人员编制和经费，加强经办队伍培训，提高经办人员的业务素质和服务水平。优化医保经办服务流程，精简办事环节，压缩办理时限，推行“一站式服务”、“最多跑一次”改革，提高医保经办服务效率。建立健全医保经办服务质量考核机制，加强对医保经办机构服务质量的监督和评价，不断提升服务质量和群众满意度。2.提升基层医保服务能力加强基层医保服务网络建设，在乡镇（街道）、村（社区）设立医保服务站点，配备必要的办公设备和人员，实现医保服务向基层延伸。加强对基层医保服务人员的培训和指导，提高基层医保服务人员的业务水平和服务能力。拓展基层医保服务功能，在基层医保服务站点开展参保登记、缴费、待遇查询等业务办理，方便群众就近办理医保业务。3.加强医保服务协议管理完善医保定点医药机构服务协议管理办法，细化协议条款，明确双方权利和义务。加强对定点医药机构服务行为的监督和考核，建立健全定点医药机构退出机制，对违反医保服务协议、存在严重违规行为的定点医药机构，依法依规终止服务协议。定期对定点医药机构进行评估和检查，促进定点医药机构规范服务行为，提高服务质量。实施步骤启动部署阶段（2026年12月）1.制定详细的实施方案和工作进度表，明确各部门工作职责和任务分工。2.召开动员会议，对“医保质量提升”专项工作进行全面动员和部署。3.组织开展相关政策宣传和培训工作，提高各级医保部门、定点医药机构和参保群众对专项工作的认识和理解。组织实施阶段（2026年310月）1.按照实施方案要求，全面推进各项工作任务的落实。各地区、各部门要结合实际情况，制定具体的工作措施和行动计划，确保各项任务按时、按质、按量完成。2.加强对工作进展情况的跟踪和调度，定期召开工作推进会，及时研究解决工作中存在的问题。建立健全工作台账，对各项工作任务的完成情况进行动态管理。3.开展阶段性评估和总结，及时发现工作中的亮点和不足，总结经验教训，调整和完善工作措施，确保专项工作顺利推进。总结验收阶段（2026年1112月）1.对“医保质量提升”专项工作进行全面总结，评估工作成效，总结工作经验和做法。2.组织开展验收工作，对照实施方案和工作目标，对各地区、各部门的工作完成情况进行检查和验收。3.建立长效机制，将好的经验和做法转化为常态化工作机制，不断巩固和扩大专项工作成果，持续提升医保服务质量和保障水平。保障措施加强组织领导成立“医保质量提升”专项工作领导小组，由政府分管领导任组长，医保、财政、卫生健康、市场监管等相关部门负责人为成员，负责统筹协调和指导专项工作的开展。领导小组下设办公室，具体负责专项工作的组织实施和日常管理。各地区、各部门要成立相应的工作机构，明确职责分工，确保专项工作顺利推进。加强部门协作医保、财政、卫生健康、市场监管等相关部门要密切配合，建立健全部门协同工作机制，形成工作合力。医保部门要发挥牵头作用，做好政策制定、基金管理、服务监管等工作；财政部门要加大对医保事业的投入，保障医保基金的稳定运行；卫生健康部门要加强对医疗机构的管理和监督，规范医疗服务行为；市场监管部门要加强对药品和医疗器械的质量监管，保障药品和医疗器械的安全有效。加强宣传引导充分利用电视、广播、报纸、网络等媒体平台，广泛宣传“医保质量提升”专项工作的重要意义、目标任务和政策措施，提高参保群众的知晓率和参与度。及时发布专项工作进展情况和工作成效，正面引导社会舆论，营造良好的工作氛围。加强对参保群众的医保政策宣传和培训