2026年病历管理制度试题及答案

2026年病历管理制度试题及答案一、单选题1.住院病历应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：根据病历管理相关规定，住院病历应在患者入院后24小时内完成，这有助于及时准确记录患者病情及诊疗情况，为后续治疗提供依据。2.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.4B.6C.8D.12答案：C解析：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，它包含了对患者初步诊断、鉴别诊断及诊疗计划等重要信息，及时完成能保证诊疗工作的连续性和准确性。3.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记。A.1B.2C.4D.6答案：D解析：抢救过程中情况紧急，可能无法及时完整记录，所以规定在抢救结束后6小时内据实补记，以保证记录的真实性和完整性。4.患者出院后，住院病历由（）负责集中统一保存与管理。A.病房护士B.科室医生C.病案室D.医务科答案：C解析：病案室是专门负责管理病历的部门，患者出院后，住院病历会交由病案室集中统一保存与管理，便于后续查阅和统计分析等工作。5.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。A.单线B.双线C.三线D.波浪线答案：B解析：病历书写要求严谨规范，出现错字时用双线划在错字上，这样既可以清晰显示修改痕迹，又能保留原始记录，保证病历的可追溯性。二、多选题1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写必须客观反映患者的实际情况，真实记录病情和诊疗过程，保证内容准确无误，及时记录病情变化和诊疗措施，并且要完整涵盖患者从入院到出院的所有相关信息。2.以下哪些属于病历的组成部分（）A.体温单B.医嘱单C.手术记录D.护理记录E.检验报告答案：ABCDE解析：病历是对患者疾病诊疗过程的全面记录，体温单记录患者生命体征变化，医嘱单体现医生的诊疗指令，手术记录详细描述手术过程，护理记录反映护理工作情况，检验报告提供各项检查结果，它们都是病历不可或缺的组成部分。3.关于病历保管，下列说法正确的是（）A.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年B.门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年C.医疗机构可以根据需要将病历复印件提供给患者或其代理人D.病历可以外借，但需办理相关手续E.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历答案：ABCE解析：病历是重要的医疗档案，住院病历保存不少于30年，门（急）诊病历保存不少于15年，以保证医疗信息的长期可查性。医疗机构可按规定为患者或其代理人提供病历复印件。同时，严禁对病历进行涂改等违规操作，以维护病历的真实性和严肃性。而病历一般不允许外借，以防丢失或损坏。4.下列哪些情况需要上级医师审核签字（）A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.手术记录D.出院记录E.死亡记录答案：ABCDE解析：首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录、出院记录和死亡记录等重要病历内容，都需要上级医师审核签字，以确保记录的准确性和规范性，体现上级医师对诊疗过程的监督和指导。5.病历中需要患者或其家属签字确认的有（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书答案：ABCDE解析：手术、麻醉、输血、特殊检查和治疗等都存在一定风险，需要患者或其家属充分了解并签字同意；病危（重）通知书告知患者家属患者的严重病情，也需要家属签字确认知晓。三、判断题1.病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，也可以使用纯蓝墨水书写。（）答案：错误解析：病历书写要求使用蓝黑墨水、碳素墨水，因为纯蓝墨水字迹容易褪色，不利于病历的长期保存。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确解析：实习医务人员和试用期医务人员经验相对不足，其书写的病历需经注册医务人员审阅、修改并签名，以保证病历质量。3.患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等病历资料。（）答案：正确解析：根据相关规定，患者有权复印或复制其部分病历资料，这保障了患者对自身医疗信息的知情权。4.医疗机构可以按照规定收取复印或者复制病历资料的工本费。（）答案：正确解析：医疗机构为患者提供病历复印或复制服务时，可按规定收取工本费，以弥补相关成本。5.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。（）答案：正确解析：在医疗事故争议中，这些病历资料对于查明事实真相至关重要，为保证其真实性和完整性，需在医患双方在场的情况下进行封存和启封。四、简答题1.简述病历书写的基本规范。答：病历书写应遵循以下基本规范：客观真实：如实记录患者的症状、体征、检查结果及诊疗过程，不得虚构或篡改。准确清晰：使用规范的医学术语，表述准确，字迹清晰，避免模糊或歧义。及时完整：按照规定的时间要求及时完成各项记录，涵盖患者从入院到出院的所有相关信息，不遗漏重要内容。格式规范：遵循统一的病历书写格式，包括纸张规格、字体、排版等，保持病历的整齐和规范。修改规范：出现错字时，用双线划在错字上，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.简述病历保管的重要性。答：病历保管具有重要意义：医疗参考：病历是医生对患者疾病诊断、治疗的重要依据，完整的病历资料有助于后续治疗时准确了解患者病情发展和治疗情况，为制定合理的治疗方案提供参考。医疗质量评估：通过对病历的分析，可以评估医疗机构的医疗质量和医疗水平，发现存在的问题并加以改进。医疗纠纷处理：在医疗纠纷中，病历是重要的证据，能够还原诊疗过程，明确责任归属。医学研究：大量的病历资料可以为医学研究提供数据支持，有助于探索疾病的发生、发展规律，推动医学科学的进步。医疗统计：病历中的信息可用于医疗统计工作，为卫生行政部门制定政策、规划提供依据。3.简述患者复印病历的流程。答：患者复印病历一般遵循以下流程：提出申请：患者或其代理人向医疗机构的相关部门（如病案室）提出复印病历的申请，需提供患者本人有效身份证明；若为代理人，还需提供代理人有效身份证明、患者的授权委托书等材料。审核材料：医疗机构对申请人提供的材料进行审核，确认其身份和申请的合法性。确定复印范围：根据患者的需求和相关规定，确定可以复印的病