2026年病历书写基本规范考试试题及答案

2026年病历书写基本规范考试试题及答案一、单项选择题1.住院患者入院记录应于患者入院后几小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.门（急）诊病历记录中，对非执业医师在执业医师指导下书写的病历，需由谁最终确认签名？A.实习医师B.执业医师C.上级医师D.科主任答案：B3.抢救记录需在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C4.电子病历系统应设置医务人员身份标识和______，确保电子病历内容的真实性。A.时间戳B.加密锁C.数字签名D.访问权限答案：C5.病历书写中，若需修改已完成的病历记录，应使用何种方式？A.刮擦覆盖B.双线划改C.涂墨掩盖D.直接删除答案：B二、多项选择题1.病历书写的基本原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE2.首次病程记录的内容应包括：A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.既往史答案：ABC3.电子病历的保存要求包括：A.长期保存B.门（急）诊电子病历保存时间不少于15年C.住院电子病历保存时间不少于30年D.可仅存储于云端，无需备份E.需保证电子病历的完整性、安全性、可追溯性答案：BCE三、判断题（正确√，错误×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可独立签名后直接归档。（）答案：×（需经本医疗机构执业医师审阅、修改并签名）2.主诉应简明扼要，一般不超过20字，避免使用诊断术语。（）答案：√3.现病史中只需记录阳性症状，阴性症状无需提及。（）答案：×（需记录与鉴别诊断相关的阴性症状）4.抢救记录应详细记录抢救时间、措施、用药及患者反应，补记时需注明“补记”字样。（）答案：√5.电子病历中患者隐私信息可通过系统权限控制，无需额外加密。（）答案：×（需采取加密等安全措施保护患者隐私）四、简答题1.简述入院记录的主要内容。答案：入院记录应包括患者一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。其中现病史需详细记录起病情况、主要症状特点、病情发展变化、诊治经过及与鉴别诊断相关的阴性症状。2.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？答案：电子病历以数字化形式存储，具有实时性、共享性、可检索性；需通过身份认证、数字签名等确保真实性；存储介质为电子设备或云端，需满足长期保存和安全备份要求；内容修改需保留原记录痕迹，显示修改时间和修改人；可集成影像、检验等多模态数据。3.简述病历书写中“及时”原则的具体要求。答案：门（急）诊病历应在接诊时及时书写；入院记录、首次病程记录需在患者入院后24小时、8小时内完成；抢救记录需在抢救结束后6小时内补记；上级医师查房记录应在查房后及时完成；术后首次病程记录应在术后即时完成。五、案例分析题患者张某，男，55岁，因“反复上腹痛3天”于2026年3月10日10:00入院。实习医师李某书写入院记录如下：“主诉：上腹痛。现病史：患者3天前无诱因出现上腹痛，未诊治。既往史：否认高血压。体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，心肺（），腹软，上腹部轻压痛。初步诊断：腹痛待查。医师签名：李某。”上级医师王某审阅时发现多处问题，请指出并纠正。答案：存在问题及纠正：1.主诉不规范：未体现症状持续时间，应改为“反复上腹痛3天”。2.现病史不完整：遗漏症状特点（如性质、程度、缓解/加重因素）、病情变化（如是否进行性加重）、外院诊治经过（如是否用药）及与鉴别诊断相关的阴性症状（如无呕血、黑便、发热等）。3.既往史不全面：未记录糖尿病、冠心病等其他系统疾病，未提及药物过敏史