卫生院医保管理考核制度

PAGE卫生院医保管理考核制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，提高医保服务质量，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及涉及医保管理工作的相关部门和人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策，确保考核工作合法合规。2.公平公正原则：考核标准统一，过程公开透明，结果公平公正，确保每位被考核对象都能得到客观评价。3.全面性原则：涵盖医保管理工作的各个环节，包括医保政策执行、医疗服务质量、费用控制、信息管理等方面，全面评估医保管理工作成效。4.动态调整原则：根据医保政策变化、医院发展及管理需求，适时调整考核内容和标准，确保考核制度的科学性和有效性。二、考核组织与职责（一）考核领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，医保办、医务科、财务科、信息科等相关部门负责人为成员的医保管理考核领导小组。负责制定和修订考核制度、审核考核方案、审定考核结果、研究解决考核工作中的重大问题。（二）考核执行部门医保办作为考核执行部门，负责具体组织实施医保管理考核工作。其职责包括：制定考核方案、组织考核人员培训、收集考核资料、进行日常检查和定期考核、汇总考核结果、提出考核意见和建议等。（三）各部门职责1.医务科：负责监督检查医疗行为是否符合临床诊疗规范和医保政策要求，协助医保办对违规医疗行为进行调查和认定，组织医务人员进行医保政策培训。2.财务科：负责审核医保费用结算，确保医保基金支付准确无误，提供医保费用数据统计分析，协助医保办对医保费用进行监控和管理。3.信息科：负责保障医保信息系统的正常运行，及时准确传输医保数据，协助医保办做好医保信息管理工作，确保医保信息安全。4.临床科室：负责本科室医保政策的贯彻执行，规范本科室医疗服务行为，配合医保办做好医保管理相关工作，对本科室医保工作进行自查自纠。三、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.政策知晓率（10分）定期组织医务人员参加医保政策培训，培训覆盖率达到100%得5分，每降低5个百分点扣1分。医务人员对医保政策知晓率达到90%以上得5分，每降低5个百分点扣1分。通过定期考试或现场提问等方式进行测评。2.医保目录执行情况（10分）严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，无超目录范围收费、分解住院、挂床住院等违规行为得8分。发现1例违规行为扣2分，情节严重的加倍扣分。准确把握医保目录的支付标准和限定支付范围，无擅自提高或降低支付标准、扩大或缩小限定支付范围等情况得2分。发现1例违规行为扣2分。3.医保报销政策落实情况（10分）及时准确为参保患者办理医保报销手续，报销比例、报销范围等符合政策规定得6分。出现1例报销错误或违规报销情况扣2分。向患者及家属做好医保报销政策宣传解释工作，患者满意度达到90%以上得4分，每降低5个百分点扣1分。通过问卷调查等方式进行测评。（二）医疗服务质量（30分）1.医疗行为规范（10分）严格遵循临床诊疗指南和操作规程，合理检查、合理治疗、合理用药，无过度医疗行为得6分。发现1例过度医疗行为扣2分。病历书写规范、完整、准确，医嘱与收费项目相符，无虚假病历、伪造医疗文书等行为得4分。发现1例违规行为扣全部4分。2.医疗服务态度（10分）医务人员热情接待患者及家属，耐心解答疑问，服务态度良好，患者投诉率低于1%得8分。每增加1例投诉扣2分。积极开展优质护理服务，患者对护理工作满意度达到90%以上得2分，每降低5个百分点扣1分。通过问卷调查等方式进行测评。3.医疗安全管理（10分）严格执行医疗安全核心制度，无医疗事故发生得6分。发生1起医疗事故，根据事故严重程度扣46分。加强医疗风险防范，做好医患沟通，及时处理医疗纠纷，纠纷处理成功率达到90%以上得4分，每降低5个百分点扣1分。（三）医保费用控制（20分）1.医保费用增长率（10分）医保费用增长率控制在合理范围内（根据当地医保部门规定）得8分。超出规定范围，每超出1个百分点扣2分。定期对医保费用进行分析评估，提出有效控制措施得2分。未按要求进行分析评估或未提出有效措施扣2分。2.医保基金合理使用（10分）无医保基金违规支付情况，如分解住院、挂床住院、冒名顶替住院等得8分。发现1例违规行为扣2分，情节严重的加倍扣分。严格控制医保目录外费用占比，占比符合规定要求得2分。超出规定范围，每超出1个百分点扣1分。（四）医保信息管理（10分）1.医保信息系统运行（5分）医保信息系统稳定运行，数据传输准确及时，无信息系统故障导致医保业务无法正常办理的情况得3分。出现1次故障影响医保业务办理扣1分。做好医保信息系统安全维护，防止信息泄露和数据丢失得2分。发生信息安全事故扣全部2分。2.医保数据质量（5分）医保数据录入准确、完整，无数据错误或漏报现象得3分。发现1例数据错误或漏报扣1分。按时报送医保统计报表，报表数据真实、准确、完整得2分。未按时报送或报表数据不符合要求扣2分。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保办定期或不定期对各科室医保管理工作进行现场检查，包括医疗行为、病历书写、费用结算、信息系统等方面，做好检查记录。2.定期考核：每月或每季度对各科室医保管理工作进行全面考核，根据考核内容和标准，通过查阅资料、数据统计分析、问卷调查、现场查看等方式收集考核数据，进行量化评分。3.专项考核：针对医保管理工作中的重点问题或突出事件，如医保违规行为集中整治、医保政策重大调整后的执行情况等，开展专项考核，确保医保管理工作的重点环节得到有效监管。（二）考核周期日常检查随时进行，定期考核每月或每季度开展一次，年度考核在每年年底进行，综合全年各次考核结果得出年度考核成绩。五、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将医保管理考核结果纳入科室和个人绩效考核体系，与绩效奖金、评先评优、职称晋升等挂钩。2.考核得分在90分及以上的科室和个人，给予绩效加分和表彰奖励；考核得分在6089分之间的科室和个人，绩效奖金按比例发放；考核得分在60分以下的科室和个人，扣发一定比例的绩效奖金，并进行诫勉谈话，限期整改。（二）整改与培训1.对考核中发现的问题，医保办及时向相关科室和个人反馈，并下达整改通知书，明确整改要求和期限。2.相关科室和个人针对问题制定整改措施，认真进行整改。医保办跟踪整改落实情况，对整改不力的科室和个人进行严肃处理。3.根据考核结果反映出的医保政策执行、医疗服务质量等方面的薄弱环节，有针对性地组织医务人员进行培训，提高医保管理水平和医疗服务能力。六、申诉与处理（一）申诉渠道被考核科室或个人对考核结果有异议的，可在收到考核结果通知后的5个工作日内，向医保管理考核领导小组提出书面申诉。（二）申诉处理考核领导小组接到