民族医院合同

民族医院合同第一章合同主体甲方（医疗机构）名称：[民族医院全称]类型：非营利性民族医疗机构医疗机构执业许可证号：[具体编号]法定代表人：[姓名]联系地址：[详细地址]联系方式：[电话/邮箱]民族医疗服务资质：需附《民族医诊疗科目备案证明》及民族医药专家团队资质清单乙方（患者/服务对象）姓名/名称：[患者姓名或团体名称]身份证件号码/统一社会信用代码：[具体号码]民族：[民族成分]联系地址：[详细地址]联系方式：[电话/邮箱]委托代理人（如适用）：[姓名及关系证明]第三方（如适用）医保经办机构：[名称]民族医药供应商：[名称]康复协作机构：[名称]（第三方需附资质证明文件及协作协议作为合同附件）第二章服务内容与标准一、基础医疗服务诊疗范围涵盖门诊、住院、急诊、体检等常规医疗服务，需符合《医疗机构管理条例》及2025年《医疗服务质量管理规范》要求。服务标准门诊诊疗：首诊医师需具备中级以上职称，诊疗记录保存至少15年住院服务：实行"一人一床一病历"制度，平均住院日≤12天急救响应：承诺3分钟内启动急救流程，救护车到达时间≤15分钟（市区范围内）二、民族特色医疗服务民族医诊疗项目蒙医：放血疗法、蒙药浴疗（需注明药材产地及炮制标准）藏医：尿诊检测、酥油疗法（附《民族医技术操作规范》）维吾尔医：异常体液调节疗法、香药疗法（需经患者知情同意并签署专项风险告知书）民族医药使用规范民族药品需来自定点药材基地，附《民族药材质量追溯报告》院内制剂需提供自治区药监局备案凭证（如"蒙药三味檀香散（备案号：Z2025XXXX）"）禁止使用濒危动植物药材，替代药材需经民族医药专家委员会论证文化适配服务配备双语医护人员（民族语言+汉语），提供民族饮食适配（如清真餐、藏餐等）设立民族传统医疗咨询室，尊重患者宗教信仰及习俗（如设置礼拜场所指引）第三章费用结算与政策适配一、收费标准常规医疗项目执行《2025年医疗服务价格项目目录》，具体包括：诊查费：普通门诊25元/次，专家门诊50元/次检查费：血常规20元/项，CT检查280元/部位（按桂医保函〔2025〕214号文执行双侧器官手术加收规则）民族特色项目|服务项目|计价单位|收费标准|医保支付比例||----------------|----------|----------|--------------||蒙药浴疗|次|180元|60%||藏医尿诊|次|50元|50%||民族医针灸|穴位|15元|70%|二、支付方式医保结算城镇职工医保：实时结算，个人自付比例不超过30%城乡居民医保：住院起付线500元，报销比例分档计算（5000元以下65%，5000元以上75%）特殊病种：需提供《民族医特殊病种认定表》，年度报销限额提高20%自费项目民族医特色项目未纳入医保部分，可选择：分期付款（最长6期，无利息）民族医疗互助基金申请（需附社区居委会贫困证明）费用争议处理患者对账单有异议的，甲方需在5个工作日内提供费用明细及收费依据，协商不成可申请医疗价格评估委员会仲裁第四章双方权利与义务一、甲方权利与义务权利要求乙方如实提供病史、民族习俗及宗教信仰信息拒绝超出诊疗范围的不合理要求（如无医学指征的民族医药使用）按约定收取医疗费用，逾期未付可暂停非急救服务义务文化尊重：制定《民族患者服务指南》，禁止使用冒犯性语言或行为知情同意：实施民族医创伤性疗法前，需以双语（民族语言+汉语）告知风险隐私保护：患者民族成分、宗教信仰等敏感信息单独加密存储，仅限经授权医护人员查阅转诊义务：对超出诊疗能力的病例，需协助转往上级民族医医院，并提供病历摘要二、乙方权利与义务权利要求甲方公示民族医诊疗项目及收费标准拒绝使用非备案民族药品或未经认证的诊疗技术投诉举报渠道：医院监察室（电话：XXX-XXXXXXX）、民族医药管理局（官网投诉入口）义务如实申报民族成分及健康状况，不得隐瞒既往病史遵守民族医诊疗禁忌（如蒙药浴疗前需告知是否有高血压病史）按时支付自费部分费用，逾期按日收取0.05%滞纳金（总额不超过本金20%）第五章违约责任与争议解决一、甲方违约情形提供虚假民族医资质或使用不合格民族药材，乙方有权要求退还全部费用并索赔3倍赔偿泄露患者民族习俗或宗教信仰信息，需支付精神损害抚慰金（最低5000元）民族特色服务未达约定标准（如浴疗水温偏差超过±2℃），按该项目费用的50%补偿二、乙方违约情形冒用他人民族身份骗取医保优惠，需退回违规费用并承担行政处罚连带责任无故拒绝配合民族医诊疗方案（如藏医尿诊需晨尿样本），甲方可中止特色服务损坏民族医药器具，按《民族文物保护法》相关标准赔偿（如明代铜质放血器赔偿标准为市场价3倍）三、争议解决机制协商优先：双方需在争议发生后15日内协商解决行政调解：可向当地民族医药管理局或卫健委申请调解诉讼管辖：约定由甲方所在地人民法院管辖，适用《民法典》及《民族区域自治法》相关条款第六章特殊条款与附则一、政策适配条款如遇国家或地方医保政策调整（如2025年《民族医服务医保支付目录》更新），双方需在30日内签订补充协议民族医诊疗项目价格随自治区物价局动态调整，甲方需提前7日书面通知乙方二、合同生效与终止生效条件：双方签字盖章+民族医服务专项告知书签署终止情形：服务期限届满、双方协商一致、一方丧失资质（需提前30日书面通知）三、其他约定本合同未尽事宜，按《民族医院管理办法（2025修订版）》执行合同一式五份（甲乙双方各执两份，医保经办机构备案一份），具有同等法律效力甲方（盖章）：_________________法定代表人签字：_________________日期：_______年_______月_______日乙方（签字）：_________________日期：_______年_______月_______日民族医药专家委员会鉴证（盖章）：_________________日期：_______年_______月______