肝胆胰外科三基三严考试题库及答案

肝胆胰外科三基三严考试题库及答案一、基础理论题1.简述Couinaud肝段划分方法及临床意义。答：Couinaud根据Glisson系统的分布和肝静脉的走行将肝分为8段。以肝中静脉为界分左右半肝，肝左静脉分左半肝为左内叶（Ⅳ段）和左外叶（Ⅱ、Ⅲ段），肝右静脉分右半肝为右前叶（Ⅴ、Ⅷ段）和右后叶（Ⅵ、Ⅶ段），尾状叶为Ⅰ段。临床意义：为肝切除提供解剖学依据，指导精准肝段切除，减少术中出血及肝功能损伤。2.胆总管与胰管的解剖关系及临床意义。答：约80%的胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道（Vater壶腹），开口于十二指肠乳头；20%两者分别开口。共同通道的存在是胆源性胰腺炎的解剖基础（如结石嵌顿壶腹部可致胆汁反流入胰管）；分别开口时需注意术中避免漏诊副胰管损伤。二、基本知识题3.肝细胞癌（HCC）的血清学诊断标准及动态监测要点。答：血清甲胎蛋白（AFP）≥400μg/L持续4周，或≥200μg/L持续8周，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝病（如肝炎活动期AFP可轻度升高，但多伴ALT显著升高，AFP与ALT动态曲线呈分离现象）。需结合影像学（增强CT/MRI显示“快进快出”特征）或肝穿刺活检确诊。4.急性重症胰腺炎（SAP）的诊断标准及Ranson评分指标。答：诊断标准：符合急性胰腺炎（AP）临床表现（腹痛、血/尿淀粉酶升高），且满足以下任意一项：①器官功能衰竭（如呼吸衰竭PaO₂＜60mmHg、循环衰竭收缩压＜90mmHg）；②局部并发症（坏死、脓肿、假性囊肿）；③改良CT严重指数（MCTSI）≥4分。Ranson评分（入院48小时内）指标：年龄＞55岁、WBC＞16×10⁹/L、血糖＞11.1mmol/L、LDH＞350U/L、AST＞250U/L（入院时5项）；Hct下降＞10%、BUN升高＞1.8mmol/L、血钙＜2.0mmol/L、PaO₂＜60mmHg、碱缺失＞4mmol/L、液体复苏量＞6L（48小时内6项）。≥3分提示重症。三、基本技能题5.简述腹腔镜胆囊切除术（LC）中确认“三管关系”的操作要点及避免胆管损伤的关键。答：操作要点：①显露Calot三角，分离胆囊管、胆囊动脉及肝总管；②确认胆囊管与肝总管、胆总管的汇合关系，避免将右肝管误认为胆囊管；③采用“顺逆结合法”剥离胆囊，近胆囊壶腹部离断胆囊管（保留0.30.5cm残端）。关键：①避免过度牵拉胆囊致胆管成角；②可疑时术中胆道造影或超声；③遵循“浆膜下分离”原则，保持视野清晰，避免盲目电凝止血。6.胆总管探查术后T管引流的护理要点及拔管指征。答：护理要点：①妥善固定，避免牵拉、扭曲；②观察胆汁量（正常500800ml/d，＜200ml警惕梗阻，＞1000ml警惕肝功能不全或胆瘘）、性状（正常呈深黄色透明，浑浊提示感染，血性提示出血）；③每日更换引流袋，严格无菌操作；④术后2周后夹管试验（夹管2448小时无腹痛、发热、黄疸）。拔管指征：①术后23周；②夹管试验无不适；③T管造影显示胆道通畅（无结石残留、无狭窄）；④胆汁培养无细菌生长；⑤引流量逐渐减少至200ml/d以下。四、病例分析题患者，男，58岁，右上腹持续性胀痛3天，伴发热（T38.9℃）、皮肤黄染，无寒战。既往有胆囊结石史5年。查体：右上腹压痛、肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛（+）。实验室检查：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%，总胆红素56μmol/L（直接胆红素38μmol/L），ALT120U/L，AST95U/L，淀粉酶150U/L（正常＜180）。B超：胆囊增大（8cm×4cm），壁增厚（0.5cm），内见多个强回声光团伴声影，肝外胆管扩张（直径1.2cm），下段显示不清。问题：（1）初步诊断及依据？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）下一步诊疗措施？答：（1）初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）？胆囊结石伴急性胆囊炎；胆总管结石？依据：①胆囊结石病史；②右上腹痛+发热+黄疸（Charcot三联征）；③体征：右上腹压痛、肌紧张，Murphy征（+）；④实验室：白细胞及中性粒细胞升高，直接胆红素为主的高胆红素血症，转氨酶升高；⑤B超：胆囊增大、壁增厚，肝外胆管扩张（提示下段梗阻）。（2）鉴别诊断：①肝脓肿（多有肝区叩痛，B超可见液性暗区）；②胰头癌（无痛性黄疸，进展慢，CA199升高，CT可见胰头占位）；③胃十二指肠溃疡穿孔（突发剧烈刀割样痛，板状腹，X线膈下游离气体）；④病毒性肝炎（黄疸前期有乏力、纳差，ALT显著升高，肝炎病毒标志物阳性）。（3）诊疗措施：①完善检查：血培养、CRP、PCT、凝血功能、腹部CT/MRCP（明确胆总管下段结石或肿瘤）；②抗感染：三代头孢+抗厌氧菌（如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；③解痉