CKD矿物质与骨代谢紊乱临床实践指南

CKD矿物质与骨代谢紊乱临床实践指南

讲解人：***（职务/职称）

日期：2026年**月**日CKD-MBD概述与流行病学病理生理机制解析临床表现与早期识别矿物质代谢监测体系骨代谢评估技术心血管风险评估营养干预方案目录药物治疗策略继发甲旁亢管理特殊人群管理并发症防治监测与随访体系多学科协作模式研究进展与展望目录CKD-MBD概述与流行病学01CKD-MBD定义及诊断标准核心病理改变CKD-MBD涵盖慢性肾脏病继发的三种病理改变，包括矿物质代谢异常（如高磷血症、低钙血症）、甲状旁腺功能亢进及骨转化异常（纤维性骨炎、骨软化等），其核心机制为肾功能减退导致活性维生素D合成减少和磷排泄障碍。01临床表现早期表现为血磷升高和甲状旁腺激素水平异常，进展期出现骨痛、骨折风险增加，严重者可发生血管钙化和心脑血管事件，儿童患者常表现为生长迟缓。诊断依据需结合实验室检查（血钙、血磷、甲状旁腺激素）、影像学检查（骨密度、血管钙化评估）及骨活检结果，慢性肾脏病3期以上患者需定期监测这些指标以早期发现异常。02需与其他代谢性骨病（如原发性甲状旁腺功能亢进、骨质疏松症）及非肾脏病相关的血管钙化疾病进行区分，骨活检在疑难病例中具有确诊价值。0403鉴别诊断流行病学特征及发病率人群分布CKD-MBD在慢性肾脏病患者中普遍存在，随着肾小球滤过率（GFR）下降，发病率显著升高，透析患者中几乎100%存在不同程度的矿物质和骨代谢异常。地域差异发展中国家因医疗资源有限，患者血磷和甲状旁腺激素达标率较低，血管钙化及骨折并发症发生率更高。危险因素高龄、糖尿病肾病、长期透析、维生素D缺乏及高磷饮食是CKD-MBD发病的高危因素，其中血磷控制不佳与不良预后密切相关。对患者预后的影响评估心血管风险血管钙化是CKD-MBD最严重的并发症之一，可导致冠状动脉、心脏瓣膜及外周血管钙化，显著增加心肌梗死、心力衰竭和猝死风险。01骨骼并发症骨转化异常导致骨质疏松、骨畸形和病理性骨折，严重影响患者活动能力和生活质量，尤其是长期透析患者骨折风险较普通人群高4-10倍。死亡率关联研究显示，血磷每升高1mg/dL，全因死亡率增加18%，甲状旁腺激素水平过高或过低均与死亡风险呈U型相关。经济负担CKD-MBD相关并发症（如骨折、心血管事件）的治疗费用高昂，占慢性肾脏病总医疗支出的重要比例，早期干预可降低长期医疗成本。020304病理生理机制解析02钙磷代谢失衡机制钙敏感受体下调长期高PTH水平使甲状旁腺细胞钙敏感受体表达减少，对血钙的敏感性降低，进一步加重甲状旁腺功能亢进和钙磷代谢异常。继发性甲状旁腺功能亢进高血磷和低血钙刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，导致骨钙释放入血，加剧钙磷代谢紊乱，形成恶性循环。肾脏排泄功能下降慢性肾脏病（CKD）患者肾功能减退导致磷排泄减少，血磷水平升高，进而抑制1α-羟化酶活性，减少活性维生素D合成，进一步影响肠道钙吸收。尿毒症毒素蓄积可抑制靶组织维生素D受体（VDR）表达，减弱维生素D的生物效应，加剧继发性甲状旁腺功能亢进。维生素D受体表达下调CKD患者常伴有蛋白尿，导致维生素D结合蛋白（DBP）丢失，影响维生素D的运输和储存，进一步降低维生素D的生物利用度。维生素D结合蛋白丢失维生素D代谢异常途径CKD患者肾脏1α-羟化酶活性受损，导致25-羟维生素D转化为1,25-二羟维生素D减少，直接影响肠道钙磷吸收和骨代谢调节。1α-羟化酶活性抑制由于肾功能减退，常规剂量维生素D补充可能无法有效纠正缺乏状态，需根据患者具体情况调整治疗方案。外源性维生素D补充受限1234甲状旁腺功能亢进发展过程代偿期阶段早期CKD患者通过增加PTH分泌维持血钙磷平衡，此时甲状旁腺细胞呈弥漫性增生，尚属可逆性改变。长期刺激导致甲状旁腺细胞形成结节性增生，细胞克隆性增殖，对钙和维生素D的反馈抑制敏感性显著降低。晚期出现腺瘤样变或癌变，PTH分泌完全不受调控，即使血钙正常或升高仍持续分泌，需手术干预。结节性增生阶段自主分泌阶段临床表现与早期识别03典型症状与体征表现骨骼疼痛与骨折风险增加常见于腰椎、骨盆及长骨，因继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）导致骨吸收增强，骨密度下降。表现为动脉僵硬度增加、冠状动脉钙化，与高磷血症及钙磷乘积升高密切相关。因维生素D缺乏、低钙血症及尿毒症毒素积累，导致近端肌力减退和步态异常。血管钙化与心血管事件肌无力与活动受限实验室检查异常指标iPTH值可达正常上限3-10倍（CKD3期后进行性升高），需结合KDIGO指南动态监测。血磷升高（>1.45mmol/L）、血钙降低（<2.1mmol/L），钙磷乘积>4.4mmol²/L²时提示血管钙化风险。25(OH)D<20ng/mL，1,25(OH)₂D₃合成不足加剧肠道钙吸收障碍。反映骨转换活跃，纤维性骨炎患者可升高至正常值2-3倍。钙磷代谢紊乱PTH水平异常维生素D缺乏碱性磷酸酶升高影像学特征性改变骨密度降低X线可见指骨桡侧、锁骨远端等部位骨皮质侵蚀，是继发性甲旁亢的特征性表现。骨膜下吸收软组织钙化骨骼畸形DXA检测显示Z值<-2.0，常见于腰椎和股骨颈，与骨质疏松或骨软化病理类型相关。血管超声或CT显示冠状动脉、外周动脉中膜钙化，与钙磷代谢紊乱直接相关。儿童X线显示骨骺增宽、杯口状改变（佝偻病样），成人可见椎体压缩性骨折或Looser带（假性骨折线）。矿物质代谢监测体系04血清钙磷监测方案建议CKD3-5期患者每3-6个月检测血清钙、磷水平，透析患者每月监测1次，以动态评估矿物质代谢状态。定期检测频率空腹采血，避免溶血，采样后2小时内分离血清，确保检测结果准确性。标准化采样要求维持血清钙在8.4-10.2mg/dL（2.1-2.5mmol/L），血磷在3.5-5.5mg/dL（1.13-1.78mmol/L），根据CKD分期及并发症调整个体化目标。目标值范围管理使用EDTA抗凝管采集中心静脉血（透析患者固定采样部位），避免昼夜节律影响，建议10:00-15:00空腹采样，样本在25℃下18小时内完成检测。检测标准化流程中国指南推荐iPTH目标范围为正常值上限2-9倍（约130-600pg/mL），需结合钙磷水平综合判断，注意肾功能不全患者可能存在PTH片段干扰。结果解读要点G3期每6-12个月检测iPTH，G4期每3-6个月，G5D期每1-3个月或更频（当iPTH>300pg/mL时），同时联合ALP评估骨转化类型。分期监测要求对于iPTH持续>800pg/mL者，需考虑骨活检排除铝中毒或动力缺失性骨病，并评估拟钙剂治疗指征。特殊场景处理PTH检测频率与解读01020304维生素D水平评估方法检测时机选择所有CKD患者G3a期起应常规检测25(OH)D，合并骨质疏松或SHPT者每3-6个月复查，冬季需加强监测频率。分级干预标准30-100ng/mL为理想范围，20-30ng/mL需补充普通维生素D，<20ng/mL应启动活性维生素D治疗，同时监测血钙变化。联合评估体系需与iPTH、血钙磷构成"三位一体"分析模型，当25(OH)D>30ng/mL但iPTH仍升高时，提示存在维生素D抵抗现象。骨代谢评估技术05CKDG3a-G5D患者建议对存在骨折高风险或拟进行骨质疏松治疗的慢性肾脏病（CKD）患者进行双能X线吸收测定法（DXA）检测。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）患者长期糖皮质激素治疗者骨密度检测适用标准若合并持续性低转化骨病或高转化骨病，需通过骨密度检测辅助评估骨质量与骨折风险。CKD患者接受糖皮质激素治疗≥3个月时，应定期监测骨密度以早期发现药物性骨质疏松。感谢您下载平台上提供的PPT作品，为了您和以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！骨转换标志物选择骨形成标志物血清总碱性磷酸酶(ALP)>120U/L提示高转换型骨病，骨特异性ALP及骨钙素可提高特异性动态监测原则标志物波动>30%具有临床意义，需结合至少2次检测结果判断趋势骨吸收标志物β-CTX在透析前采样(避免血液稀释影响)，>600pg/ml提示破骨细胞活性增强矿物质代谢指标iPTH>300pg/ml伴高磷血症时需警惕纤维性骨炎，联合钙、磷、25(OH)D检测提高诊断准确性骨活检指征与解读诊断金标准适用于iPTH与骨标志物矛盾(如低PTH伴高ALP)、铝中毒疑似或拟用双膦酸盐前的评估病理分型依据根据骨细胞活性/类骨质容积区分高转换型(甲旁亢骨病)、低转换型(无动力骨病)及混合型病变通过两次给药间隔期新生骨荧光带间距，量化骨形成率(正常>0.72μm/天)四环素双标记法心血管风险评估06Agatston评分采用腹部侧位X线片评估腹主动脉钙化（AAC），按钙化程度分级。其敏感度达60.2%-100%，特异度100%，是经济有效的替代CT的筛查工具。Kauppila钙化积分常规X线平片评估通过骨盆平片+双手正位片进行半定量评分（0-8分），可区分内膜斑片样钙化与中膜线样钙化，对中重度钙化检出率高但轻度钙化易漏诊。通过低剂量CT扫描检测冠状动脉钙化，根据钙化体积和密度进行半定量评分。高评分（>160）与主要心脏不良事件风险显著相关，适用于评估内膜钙化斑块稳定性。血管钙化检测方法钙化评分联合临床指标FGF-23/Klotho轴评估整合Agatston评分与透析时长、血钙磷水平等参数，可预测3年内心血管死亡率。中膜钙化闭合环形成者风险增加3.5倍。血清FGF-23>500RU/ml且Klotho<800pg/ml时，提示血管钙化进展风险升高，与心衰事件显著相关。心血管事件预测模型炎症标志物模型CRP>5mg/L联合IL-6升高时，加速血管钙化进程，增加急性冠脉综合征风险，尤其适用于糖尿病肾病患者。多模态影像整合结合超声心动图（瓣膜钙化）+CT（冠脉钙化）+X线（外周钙化）的综合评分，较单一方法提高预测准确性达30%。风险分层管理策略01.高钙磷负荷患者血磷>1.78mmol/L且钙>2.5mmol/L时启动非钙磷结合剂治疗，限制维生素D类似物剂量，每3月监测冠脉钙化进展。02.低骨转换型患者双能X线骨密度T值<-2.5伴血管钙化者，避免使用抗骨吸收药物，优先选择拟钙剂调节PTH至靶范围。03.透析龄>5年者常规进行年度主动脉弓钙化分级评估，3级环形钙化需强化血压控制（目标<130/80mmHg）并考虑低流量透析方案。营养干预方案07磷摄入控制原则烹饪方式优化肉类建议水煮后弃汤，避免高温烘烤或油炸，禁用含磷酸盐添加剂的食物（如某些碳酸饮料、加工肉制品）。分阶段限制CKD3期起每日磷摄入控制在800-1000mg，透析患者需配合磷结合剂使用，优先选择含钙磷结合剂（如碳酸钙）或新型非钙磷结合剂（如碳酸司维拉姆）。限制高磷食物避免动物内脏、坚果、全谷物及加工食品，选择磷蛋白比<12mg/g的低磷食物如蛋清、新鲜蔬菜，通过焯水处理可减少蔬菜中20%-30%的磷含量。钙补充注意事项个体化补钙定期监测血钙水平，CKD3-4期患者每日元素钙摄入不超过1000mg，避免与含铁药物同服，建议分餐补充以提升吸收率。优先选用碳酸钙（需随餐服用），胃酸缺乏者可改用柠檬酸钙，合并血管钙化患者应严格评估钙剂使用风险。维持血清钙磷乘积<55mg²/dL²，对于血钙>9.5mg/dL的患者暂停钙剂补充，改用非钙磷结合剂。钙剂选择策略钙磷乘积控制蛋白质与维生素D摄入建议优质蛋白配比CKD1-2期每日0.8-1g/kg，3-5期0.6g/kg且50%以上来自鱼禽类，透析患者增至1.2g/kg，大豆蛋白占比不超过30%。活性维生素D应用当iPTH>70pg/ml时启动骨化三醇治疗，初始剂量0.25μg/日，每月监测血钙磷及iPTH水平调整剂量。营养素协同管理蛋白质摄入需与维生素D补充同步优化，维生素D缺乏者（25(OH)D<30ng/ml）应先补充普通维生素D2/D3至达标后再启用活性维生素D制剂。药物治疗策略08磷结合剂选择与应用含钙磷结合剂适用于血钙偏低或无高钙血症风险的患者，如碳酸钙、醋酸钙，需监测血钙及血管钙化风险。非含钙磷结合剂如司维拉姆、碳酸镧，适用于高钙血症或血管钙化患者，可降低心血管事件风险，但需注意胃肠道副作用。含金属磷结合剂如氢氧化铝（短期使用）、碳酸镁，需谨慎铝中毒风险，镁剂需监测血镁水平以避免高镁血症。活性维生素D类似物使用骨化三醇0.25μg/d或帕立骨化醇1μg/d适用于轻中度SHPT（iPTH150-500pg/ml），可维持钙磷平衡同时抑制甲状旁腺增生。小剂量持续疗法骨化三醇2-4μg/次每周2-3次用于iPTH>500pg/ml的重度SHPT，需同步监测血钙磷水平以防异位钙化。与拟钙剂联用可协同降低iPTH（如西那卡塞+骨化三醇），适用于药物治疗无效的顽固性SHPT患者。冲击治疗方案iPTH>1000pg/ml时采用骨化三醇3μg/次每周3次静脉给药，比口服制剂生物利用度提高30%-50%。静脉制剂应用01020403联合用药策略拟钙剂治疗适应症术前准备拟钙剂能使甲状旁腺体积缩小30%-40%，降低甲状旁腺切除术中出血风险和术后复发率。特殊人群应用对传统治疗不耐受或存在活性维生素D禁忌症（如严重高钙血症）患者可作为一线选择。中重度SHPT控制西那卡塞可使iPTH降低60%-70%，特别适用于iPTH持续>800pg/ml且伴高钙/高磷血症患者。钙化防御管理通过降低钙磷乘积（目标<55mg²/dl²）和PTH水平，有效延缓血管钙化进程。继发甲旁亢管理09活性维生素D应用联合用药方案个体化剂量调整磷结合剂选择拟钙剂使用策略药物治疗方案优化骨化三醇胶丸或阿法骨化醇软胶囊可直接抑制PTH合成，需配合血钙监测避免高钙血症，初始剂量建议0.25-0.5μg/天，根据iPTH水平阶梯式调整。西那卡塞片起始剂量30mg/日，通过激活钙敏感受体降低iPTH，需每周监测血钙预防低钙血症，常见不良反应包括恶心呕吐等消化道症状。含钙磷结合剂（醋酸钙）适用于低钙患者，非含钙制剂（碳酸镧/司维拉姆）用于高钙或血管钙化者，需随餐服用并定期检测血磷维持在1.13-1.78mmol/L。活性维生素D与拟钙剂联用可协同降低iPTH，但需警惕叠加性低钙风险，建议联合时骨化三醇剂量减少30%-50%。根据CKD分期差异化管理，G3a-G5期患者iPTH控制目标分别为35-70pg/ml、70-110pg/ml及130-600pg/ml，需动态评估疗效与安全性。手术干预时机判断生化指标阈值iPTH持续>800pg/ml伴药物治疗无效，或存在顽固性高钙（>2.75mmol/L）/高磷（>2.26mmol/L）血症达3个月以上。01影像学标准高频彩超显示至少1枚甲状旁腺直径>1cm且血流丰富，或99mTc-MIBI显像证实功能亢进腺体。临床并发症指征进展性骨病（骨痛、骨折）、钙化防御或严重血管钙化，以及甲状旁腺自主性增生导致的钙受体表达缺失。相对禁忌症评估需排除严重凝血功能障碍、预期生存期<1年及无法耐受全身麻醉等情况，血液透析患者术前需调整肝素用量。020304术后监测与管理急性低钙防治术后24小时内每6小时监测血钙，静脉葡萄糖酸钙维持血钙>1.8mmol/L，过渡至口服钙剂（元素钙1-3g/日）联合骨化三醇（0.5-2μg/日）。营养支持方案术后高蛋白饮食补充白蛋白，限制高磷食物摄入，必要时补充碳酸钙既补钙又结合肠道磷。长期代谢管理每月检测血钙磷及iPTH至少持续6个月，理想iPTH应维持在150-300pg/ml，过低需减少维生素D剂量预防无动力骨病。特殊人群管理10儿童患者管理特点维生素D个体化治疗根据血清PTH水平选择活性维生素D类似物，需平衡骨病改善与高钙血症风险，防止无动力性骨病发生。钙磷平衡调控严格控制血磷水平（目标值1.13~1.78mmol/L），优先使用不含钙的磷结合剂，避免高磷血症加重继发性甲状旁腺功能亢进和血管钙化。生长发育监测儿童处于骨骼发育关键期，需定期评估身高、骨龄及骨密度，避免因矿物质代谢紊乱导致生长迟缓或骨骼畸形。老年患者注意事项定期进行冠脉钙化评分或血管超声检查，控制血磷<1.78mmol/L，避免含钙磷结合剂过量使用。老年CKD患者需联合钙剂、维生素D及抗骨吸收药物，降低骨折风险，但需警惕血管钙化加重。注意磷结合剂与其它药物（如抗生素、甲状腺素）的相互作用，建议间隔2小时服用。监测血清白蛋白及BMI，保证每日蛋白质摄入0.6g/kg同时维持热量126~147kJ/kg，防止营养不良。骨质疏松防治心血管钙化筛查多重用药管理营养状态评估透析患者调整方案强化磷清除策略采用高通量透析膜联合血液灌流，延长透析时间至每周12~15小时，必要时添加夜间透析。iPTH>300pg/mL时使用拟钙剂或甲状旁腺切除术，150~300pg/mL阶段优选维生素D受体激动剂。对于皮肤溃疡或坏死患者，立即停用含钙制剂，采用硫代硫酸钠静脉治疗并强化伤口护理。PTH分层管理钙化防御处理并发症防治11骨折预防与管理骨密度监测与评估CKD患者应定期通过双能X射线吸收测定法（DXA）评估骨密度，T评分低于-2.0或-1.5提示骨质疏松风险，需结合临床判断。低骨量患者需优先干预，尤其是合并高磷血症或SHPT者。矿物质代谢调控严格控制血磷水平（目标1.13-1.78mmol/L），避免高磷血症加剧骨矿化障碍。同时纠正低钙血症，维持钙磷乘积<55mg²/dl²，以减少骨转化异常和骨折风险。抗骨质疏松药物应用选择性使用双膦酸盐（如无禁忌）或促骨形成剂，需权衡肾功能影响。严重SHPT患者需先控制PTH水平（拟钙剂或手术），再考虑骨保护治疗。异位钙化处理血管钙化风险评估通过侧位腹平片（主动脉钙化）或心脏超声（瓣膜钙化）筛查高危患者，尤其关注糖尿病、高龄及持续高磷血症（>6.0mg/dL）人群。限钙与磷结合剂选择避免含钙磷结合剂过量（每日元素钙<1500mg），优先选用非钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧）以降低钙负荷，延缓血管钙化进展。动态监测生化指标定期检测血钙、血磷、iPTH及FGF23水平，调整治疗方案。钙化防御患者需紧急干预，如硫代硫酸钠治疗。综合管理危险因素控制血压（<140/90mmHg）、血脂（LDL-C<100mg/dL）及血糖，减少炎症和氧化应激对血管钙化的促进作用。短期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）需谨慎（肾功能依赖），可考虑对乙酰氨基酚或低剂量阿片类药物，同时评估药物代谢风险。急性椎体骨折镇痛针对高转运骨病（如纤维性骨炎）引起的疼痛，需通过活性维生素D或拟钙剂（西那卡塞）抑制PTH分泌，改善骨代谢紊乱。慢性骨痛管理物理治疗（如热敷、矫形器）结合药物，严重病例可考虑神经阻滞或射频消融。避免长期使用糖皮质激素以防加重骨质疏松。多模式镇痛联合疼痛控制策略监测与随访体系12监测频率制定原则疾病分期差异根据CKD分期（G3a-G5D）调整监测频率，G3a-G4期每6-12个月检测血钙、血磷及iPTH，G5期患者需每1-3个月监测。治疗阶段动态调整接受活性维生素D或拟钙剂治疗者，初期需每月监测血钙/磷，稳定后改为每3个月；术后或急性指标异常者需缩短间隔至1-2周。个体化风险评估合并血管钙化、继发性甲旁亢等高危因素患者，即使指标稳定也需保持每3个月监测，并增加影像学评估频率。疗效评估标准1234生化靶目标糖尿病肾病患者AER<30mg/d，非糖尿病患者PER<300mg/d血磷维持3.5-5.5mg/dL，校正钙8.4-10.2mg/dL，iPTH控制于正常上限2-9倍代谢控制维度影像学改善血管钙化年度进展速度降低>30%（通过EBCT定量评估）临床症状缓解骨痛VAS评分下降≥50%，骨折发生率较基线减少含钙磷结合剂用于血钙<9.5mg/dL者，非钙制剂（如司维拉姆）优先用于血管钙化患者药物反应特性治疗方案调整依据iPTH>800pg/mL时启动拟钙剂+活性维生素D联合治疗病理机制干预持续高磷（>6mg/dL）需考虑延长透析时长或改为夜间透析模式特殊场景处置甲状旁腺体积>500mm³或核素显像示高代谢灶时建议手术切除手术指征把控多学科协作模式13肾病科主导作用疾病评估与监测肾病科负责CKD患者矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）的早期筛查，定期监测血钙、血磷、PTH及骨代谢标志物，制定个体化干预方案。主导药物治疗（如磷结合剂、活性维生素D等）的调整，协调透析患者矿物质代谢管理，确保治疗规范性与安全性。作为核心科室，联合内分泌科、骨科、营养科等，统筹患者综合管理计划，优化诊疗流程与随访机制。治疗方案制定多学科协调内分泌科协作要点继发甲旁亢处理骨密度精准解读糖代谢协同调控性激素替代评估提供甲状旁腺切除术评估，对难治性SHPT患者进行术中PTH监测及术后钙代谢管理联合优化糖尿病患者的降糖方案（如优先选择SGLT-2抑制剂），减少高血糖对骨代谢的负面影响采用