急性附睾炎诊疗指南

急性附睾炎诊疗指南急性附睾炎是男性生殖系统常见的急性感染性疾病，主要累及附睾，常继发于尿道、前列腺或精囊的感染，亦可因血行播散或淋巴途径感染引起。本病好发于19-35岁性活跃期男性及50岁以上前列腺增生患者，但各年龄段均可发病。及时规范的诊疗可有效控制感染、预防睾丸损伤及慢性化进展，以下从病因病理、临床表现、诊断标准、鉴别诊断、治疗原则及随访管理等方面进行系统阐述。一、病因与发病机制急性附睾炎的病原体分布与患者年龄、性行为特征及基础疾病密切相关。性活跃期（<35岁）男性主要病原体为性传播微生物，以沙眼衣原体（占30%-50%）和淋病奈瑟菌（占20%-40%）为主，二者常合并感染；非性活跃期（≥35岁）或存在下尿路异常（如前列腺增生、尿道狭窄）的男性，主要致病菌为肠道革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌最常见（占60%-80%），其次为变形杆菌、克雷伯菌属等。儿童患者多因尿路感染或先天性尿路畸形（如输尿管异位开口）导致，病原体以肠道杆菌为主；免疫功能低下者（如糖尿病、HIV感染）可能合并少见病原体，如结核分枝杆菌、真菌或病毒（如腮腺炎病毒）。感染途径包括：①逆行感染：最常见，病原体经尿道→射精管→输精管→附睾，多因尿道器械操作（如导尿、膀胱镜检查）、长时间留置尿管（尤其是>48小时）或下尿路梗阻（如前列腺增生导致的排尿不畅）引发尿液反流至输精管；②血行感染：较少见，病原体经血液循环播散至附睾，常见于全身感染（如菌血症）或局部感染（如皮肤疖肿）；③淋巴感染：邻近器官（如前列腺、精囊）的炎症通过淋巴系统蔓延至附睾。病理改变早期表现为附睾间质充血、水肿，中性粒细胞浸润，随后发展为附睾管上皮坏死、管腔脓性渗出物积聚，严重者形成附睾脓肿。炎症可波及睾丸（附睾睾丸炎），导致睾丸鞘膜积液、睾丸实质充血水肿，甚至睾丸梗死（发生率约5%-10%）。二、临床表现典型症状：1.阴囊疼痛：为首发及核心症状，多为单侧（双侧仅占10%-15%），起病较急（数小时至3天内加重），疼痛程度中至重度，可放射至同侧腹股沟、下腹部或腰部。2.局部红肿：患侧阴囊皮肤红肿、皮温升高，早期可触及附睾肿大（附睾头/体/尾局限性增大），随病情进展可累及整个附睾及睾丸（附睾睾丸分界不清）。3.全身症状：约50%-70%患者出现发热（体温38-40℃），伴寒战、乏力、食欲减退；部分患者合并膀胱炎或前列腺炎时，可出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难或终末血尿。体征：1.触诊：患侧附睾明显压痛，早期附睾与睾丸可区分（附睾肿大、质硬，睾丸大小正常），后期因炎症蔓延形成“附睾-睾丸融合肿块”；精索增粗、压痛（精索炎）；提睾反射存在（与睾丸扭转鉴别要点）。2.Prehn征：抬高阴囊时疼痛减轻（阳性），对鉴别急性附睾炎与睾丸扭转（Prehn征阴性）有参考价值（敏感性约80%，特异性约70%）。3.其他：部分患者可见尿道分泌物（性传播病原体感染时为黏液脓性），直肠指检前列腺可触及肿胀、压痛（合并前列腺炎时）。特殊类型表现：-儿童急性附睾炎：常伴尿路刺激症状（如遗尿、排尿哭闹），部分患儿存在隐睾、尿道下裂等先天畸形。-结核性附睾炎：起病隐匿，疼痛较轻，附睾质地硬、表面不平，输精管呈串珠样改变，可形成冷脓肿或窦道（需与急性非特异性附睾炎鉴别）。-病毒性附睾炎（如腮腺炎病毒）：多发生于腮腺炎后3-7天，睾丸受累更明显（睾丸肿痛>附睾），可伴腮腺肿大。三、诊断标准与辅助检查诊断需结合病史、体征及实验室检查，核心目标是明确感染源并排除睾丸扭转等急症。1.病史采集要点：-症状进展速度（急性起病<6天）、疼痛性质及放射部位；-性接触史（近6周内无保护性交史提示性传播感染可能）；-泌尿系操作史（如导尿、膀胱镜检查）、尿路梗阻史（如前列腺增生、排尿费力）；-伴随症状（发热、尿路刺激征、尿道分泌物）；-既往史（糖尿病、免疫抑制状态、性传播疾病史）。2.实验室检查：-血常规：白细胞计数升高（中性粒细胞为主），C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）升高（反映炎症活动度）。-尿常规及尿培养：尿白细胞阳性（>10个/HP），尿培养可明确病原体（需清洁中段尿，阳性率约40%-60%）。-尿道分泌物检测：性活跃患者需行革兰染色（查革兰阴性双球菌）、核酸扩增试验（NAATs）检测沙眼衣原体和淋病奈瑟菌（敏感性>95%，特异性>99%）；无尿道分泌物者可行首段尿（VB1）PCR检测。-血培养：高热（>39℃）或免疫抑制患者需行血培养（阳性率约10%-15%）。3.影像学检查：-阴囊超声（首选）：高频彩色多普勒超声（CDUS）可显示附睾血流信号增多（炎症期），附睾体积增大（长径>3.5cm，短径>1.2cm），回声不均；合并脓肿时可见液性暗区；睾丸血流正常或增多（与睾丸扭转的血流减少/消失鉴别）。超声诊断急性附睾炎的敏感性为85%-95%，特异性为90%-98%。-磁共振成像（MRI）：超声无法明确时（如阴囊严重肿胀、超声伪影），MRI可显示附睾T2加权像高信号、增强扫描明显强化，对鉴别睾丸梗死（T1低信号、T2低信号）或肿瘤有价值。4.诊断标准：符合以下3项中≥2项可临床诊断，结合病原体检测可确诊：①单侧阴囊疼痛（起病<6天）；②附睾触痛或附睾-睾丸融合性肿块；③以下至少1项：发热（>38℃）、尿道分泌物、尿白细胞阳性、超声提示附睾血流增多伴肿大。四、鉴别诊断1.睾丸扭转：-好发于青少年（12-18岁），突发剧烈阴囊疼痛（数分钟至1小时内达高峰），无发热或低热；-体征：睾丸上抬（横位）、精索缩短呈“螺旋征”，Prehn征阴性（抬高阴囊疼痛加重）；-超声：睾丸血流减少/消失（扭转>6小时），附睾位置可因睾丸旋转而改变；-需急诊手术（扭转6小时内睾丸挽救率>90%，>24小时仅10%），与急性附睾炎的鉴别是临床急症处理的关键。2.睾丸附件扭转：-多见于10-14岁儿童，疼痛程度轻于睾丸扭转，可触及睾丸上极痛性小结节（“蓝斑征”：阴囊皮肤表面蓝色斑点）；-超声：睾丸附件血流消失，睾丸及附睾血流正常。3.急性睾丸炎：-多继发于附睾炎（附睾睾丸炎），单纯睾丸炎少见（如腮腺炎病毒感染）；-睾丸肿大、压痛为主，附睾触痛较轻，超声显示睾丸血流增多。4.附睾结核：-起病隐匿（病程>6周），疼痛轻微，附睾质硬、不规则，输精管串珠样变；-尿结核分枝杆菌PCR或培养阳性，结核菌素试验（PPD）强阳性，超声可见钙化灶或冷脓肿。5.睾丸肿瘤：-无痛性睾丸肿大（少数伴轻微胀痛），质硬、无压痛，透光试验阴性；-甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）升高，超声显示睾丸低回声占位，血流丰富但分布紊乱。6.嵌顿性腹股沟疝：-阴囊内可触及包块（肠管或网膜），伴肠梗阻症状（腹痛、呕吐），无附睾压痛，超声可见肠管蠕动。五、治疗原则治疗目标为控制感染、缓解症状、预防睾丸损伤及慢性化，需根据病原体类型选择个体化方案。1.一般治疗：-卧床休息：抬高阴囊（可用阴囊托或毛巾卷），减少活动以降低局部充血；-镇痛：非甾体抗炎药（如布洛芬400mgtid或双氯芬酸钠50mgtid）缓解疼痛及炎症，重度疼痛可短期使用阿片类药物（如曲马多50-100mgq6h）；-局部冷敷：发病48小时内冷敷（每次15-20分钟，间隔1-2小时）可减轻肿胀，48小时后改为热敷促进炎症吸收；-水化：鼓励多饮水（每日2000-3000ml），保持尿量>1500ml/d以减少尿液反流。2.抗感染治疗（核心治疗）：-性传播病原体（<35岁或有高危性接触史）：推荐头孢曲松250mg单次肌注（覆盖淋病奈瑟菌）+多西环素100mgbid口服（覆盖衣原体），疗程10-14天；对头孢过敏者，可选阿奇霉素1g单次口服+左氧氟沙星500mgqd口服（疗程10天）；合并HIV感染无需调整剂量，但需监测药物相互作用（如多西环素与利福平的肝酶诱导作用）。-肠道革兰阴性杆菌（≥35岁或尿路异常者）：首选氟喹诺酮类（左氧氟沙星500mgqd或环丙沙星500mgbid），疗程10-14天（严重感染需延长至21天）；过敏或耐药时（如大肠埃希菌对氟喹诺酮耐药率>10%的地区），改用头孢克肟400mgbid+甲硝唑500mgtid（覆盖厌氧菌），或根据尿培养结果调整。-儿童患者：排除性传播感染后，选用头孢克肟（8mg/kgqd）或阿莫西林克拉维酸钾（45mg/kgbid），疗程10-14天；合并尿路畸形者需泌尿外科评估手术矫正。-重症患者（高热持续>48小时、附睾脓肿、免疫抑制）：需静脉给药（如头孢他啶2gq8h+阿奇霉素0.5gqd），体温正常后改为口服序贯治疗（总疗程≥21天）。3.手术治疗：-附睾/睾丸脓肿：超声引导下穿刺引流（适用于单房小脓肿）或开放手术切开引流（多房或直径>3cm脓肿），同时取脓液行细菌培养；-睾丸梗死：超声或MRI证实睾丸血流完全消失（睾丸坏死），需行睾丸切除术（保留附睾无意义，避免感染扩散）；-慢性化或反复发作：经规范抗感染治疗3个月仍有疼痛、附睾结节者，可考虑附睾切除术（需充分评估生育需求）。4.并发症处理：-鞘膜积液：少量可自行吸收，大量积液伴疼痛者可行穿刺抽液（避免反复穿刺增加感染风险）；-急性前列腺炎：延长抗生素疗程至4周，加用α受体阻滞剂（如坦索罗辛0.2mgqn）缓解排尿困难；-不育风险：炎症消退后3个月复查精液分析（约10%-15%患者出现精子活力下降或少弱精），严重者需辅助生殖技术。六、随访与预防1.随访管理：-治疗后3-7天复查：评估症状缓解（疼痛减轻、体温正常）、附睾触痛是否改善，复查尿常规及CRP（CRP下降>50%提示治疗有效）；-治疗后2-4周复查超声：观察附睾大小及血流恢复情况（正常附睾长径≤3.5cm，血流信号均匀）；-性传播感染患者需通知性伴侣同时检查治疗（预防交叉感染），治疗后4-6周复查衣原体/淋球菌NAATs（排除持续感染）。2.预防措施：-安全性行为：使用安全套，避免多性伴，性传播感染患者治疗期间禁止性生活；-泌尿系感染管理：及时治疗尿道炎、前列腺炎，避免憋尿、久坐；-器械操作规范：导尿或膀胱镜检查时严格无菌操作，留置尿管者每日清洁尿道口，缩短