县医院医保绩效考核制度

PAGE县医院医保绩效考核制度一、总则（一）目的为加强县医院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员权益，促进医院健康发展，特制定本医保绩效考核制度。（二）依据本制度依据国家及地方医保相关法律法规、政策文件，以及医院管理的相关规定制定。（三）适用范围本制度适用于县医院全体医护人员及相关职能部门。（四）考核原则1.客观公正原则：以事实为依据，运用科学合理的考核方法，确保考核结果真实、准确、公平。2.全面考核原则：对医保管理工作的各个环节进行全面考核，包括医保政策执行、医疗服务质量、费用控制等方面。3.激励约束原则：通过绩效考核，激励医护人员积极履行医保管理职责，同时对违规行为进行约束和惩处。4.持续改进原则：根据考核结果，及时发现问题，分析原因，制定改进措施，不断提高医保管理水平。二、组织与职责（一）医保绩效考核领导小组成立以医院院长为组长，副院长为副组长，医保办、医务科、财务科、信息科等相关职能部门负责人为成员的医保绩效考核领导小组。负责制定医保绩效考核制度、审核考核方案、审定考核结果、研究解决医保管理中的重大问题。（二）医保办作为医保绩效考核的具体实施部门，负责制定考核细则、组织考核实施、汇总考核数据、分析考核结果、提出改进建议等工作。（三）各临床科室负责本科室医保政策的贯彻执行、医疗服务行为的规范、医保费用的控制等工作，并配合医保办做好绩效考核相关工作。（四）其他职能部门财务科负责医保费用的核算与管理；信息科负责医保信息系统的维护与管理，提供考核所需的数据支持；医务科负责医疗质量管理，对医保医疗服务行为进行监督检查。三、考核内容与指标（一）医保政策执行情况（20分）1.医保政策知晓率（5分）考核标准：医护人员对医保政策的知晓率达到[X]%以上。考核方法：通过定期组织医保政策培训和考试，统计考试成绩，计算知晓率。2.医保报销范围执行情况（5分）考核标准：严格执行医保报销范围，无超范围收费现象。考核方法：随机抽取病历，检查收费项目是否符合医保报销规定。3.医保报销比例达标情况（5分）考核标准：医保报销比例达到[X]%以上。考核方法：统计医保报销数据，计算实际报销比例。4.医保报销流程规范情况（5分）考核标准：医保报销流程清晰、规范，无违规操作。考核方法：现场检查医保报销窗口的工作流程，查看相关记录。（二）医疗服务质量（30分）1.医疗质量指标（10分）考核标准：治愈率、好转率、死亡率等医疗质量指标达到规定要求。考核方法：统计科室的医疗质量数据，与医院下达的指标进行对比。2.医疗安全指标（10分）考核标准：医疗事故发生率为零，医疗纠纷投诉率低于[X]%。考核方法：查阅医院医疗安全记录，统计医疗事故和纠纷投诉情况。3.患者满意度（10分）考核标准：患者满意度达到[X]%以上。考核方法：通过问卷调查、电话回访等方式收集患者意见，计算满意度。（三）医保费用控制（30分）1.医保费用增长率（10分）考核标准：医保费用增长率控制在[X]%以内。考核方法：对比本期与上期医保费用数据，计算增长率。2.医保目录外费用占比（10分）考核标准：医保目录外费用占比低于[X]%。考核方法：统计医保费用明细，计算目录外费用占比。3.医保次均费用（10分）考核标准：医保次均费用控制在[X]元以内。考核方法：计算科室医保次均费用，与医院平均水平进行比较。（四）医保管理工作（20分）1.医保管理资料完整性（5分）考核标准：医保管理资料齐全、规范，按时归档。考核方法：检查医保办及各科室的医保管理资料。2.医保信息系统维护情况（5分）考核标准：医保信息系统运行稳定，数据准确。考核方法：信息科定期检查系统运行情况，统计数据准确率。3.医保投诉处理情况（5分）考核标准：及时处理医保投诉，投诉处理满意度达到[X]%以上。考核方法：统计医保投诉处理记录，计算满意度。4.医保政策宣传与培训情况（5分）考核标准：定期组织医保政策宣传与培训，医护人员参与率达到[X]%以上。考核方法：查看培训记录和宣传资料，统计参与率。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常考核：医保办通过定期检查、不定期抽查、病历评审、数据统计分析等方式，对各科室医保管理工作进行日常考核，及时发现问题并督促整改。2.定期考核：每月末，医保办根据日常考核情况，对各科室进行综合考核评分，形成月度考核报告。3.年度考核：每年末，医保办汇总全年各科室的月度考核结果，进行年度考核评分，评选出医保管理工作先进科室和个人，并进行表彰奖励。（二）考核周期考核周期为月度考核与年度考核相结合。月度考核于每月末进行，年度考核于每年末进行。五、考核结果应用（一）与绩效奖金挂钩1.根据月度考核结果，按照一定比例扣减或发放各科室的绩效奖金。月度考核得分在[X]分以上的科室，全额发放当月绩效奖金；得分在[X][X]分之间的科室，扣减当月绩效奖金的[X]%；得分在[X]分以下的科室，扣减当月绩效奖金的[X]%。2.年度考核结果作为科室和个人评先评优、职称晋升、岗位调整的重要依据。年度考核优秀的科室和个人，在评先评优、职称晋升、岗位调整等方面给予优先考虑；年度考核不合格的科室和个人，取消当年评先评优资格，视情节轻重给予警告、诫勉谈话、降职、免职等处理。（二）与医保基金支付挂钩1.对于医保费用控制较好、医保管理工作规范的科室，医院在医保基金分配时给予适当倾斜，增加医保基金支付额度。2.对于医保费用增长过快、出现违规行为的科室，医院将相应扣减医保基金支付额度，并责令限期整改。整改不力的，将暂停医保服务资格。（三）与科室管理挂钩1.将医保绩效考核结果纳入科室综合目标管理考核体系，作为评价科室管理水平的重要指标。2.根据考核结果，对医保管理工作存在问题较多的科室，医院将加强管理指导，帮助其改进工作，提高医保管理水平。六、申诉与处理（一）申诉渠道被考核科室或个人如对考核结果有异议，可在考核结果公示期内，向医保绩效考核领导小组提出书面申诉。申诉材料应包括申诉理由、相关证据等。（二）申