医院医保季度考核制度

PAGE医院医保季度考核制度一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保服务质量，确保医保基金合理使用，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合医院实际情况，制定本季度考核制度。（二）考核原则1.客观公正原则：考核过程及结果应基于客观事实，公平公正对待每一位被考核对象，确保考核结果真实、准确、可靠。2.全面系统原则：考核涵盖医院医保工作的各个方面，包括医保政策执行、医疗服务质量、医保基金管理等，形成全面、系统的考核体系。3.注重实效原则：通过考核发现问题，及时整改，不断提升医院医保管理水平和服务质量，切实保障医保基金安全，维护参保人员权益。（三）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、职能部门及全体医护人员、医保管理人员。二、考核组织与职责（一）考核领导小组成立医院医保季度考核领导小组，由医院主要领导担任组长，分管医保工作的领导担任副组长，成员包括医保办、医务科（处）、财务科、审计科等相关职能部门负责人。考核领导小组负责制定考核方案、审定考核结果、研究解决考核工作中的重大问题。（二）考核工作小组考核工作小组由医保办牵头，联合医务科（处）、护理部、信息科等相关部门人员组成。负责具体实施季度考核工作，包括收集考核资料、现场检查、数据统计分析等。（三）各部门职责1.医保办：负责制定医保考核标准和评分细则，组织实施考核工作，汇总考核结果，提出整改意见和建议，定期向考核领导小组汇报医保考核情况。2.医务科（处）：协助医保办对临床科室医疗服务行为进行考核，检查医疗质量、诊疗规范执行情况，对违规医疗行为提出处理意见。3.财务科：负责审核医保基金收支情况，提供医保费用结算数据，协助分析医保基金使用合理性。4.审计科：参与医保考核工作，对医保基金使用情况进行审计监督，对违规行为进行调查处理。5.临床科室：负责本科室医保政策的贯彻执行，规范医疗服务行为，配合考核工作小组完成相关考核任务，对存在的问题及时整改。6.医技科室：按照医保政策和操作规程提供检查、检验等服务，确保结果准确可靠，配合做好医保考核相关工作。7.职能部门：履行各自职责，协同做好医保考核工作，对涉及本科室的医保问题进行督促整改。三、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.医保政策培训（10分）科室按时组织医护人员参加医保政策培训，培训记录完整（5分）。医护人员熟悉医保政策，考核合格率达到[X]%以上（5分）。2.医保目录使用（10分）严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，无超目录范围收费（5分）。准确区分甲、乙类药品及诊疗项目，按规定比例报销（5分）。3.医保信息系统操作（10分）医保信息系统操作规范，数据录入准确及时（4分）。妥善保管医保信息系统账号密码，无违规操作（3分）。及时处理医保信息系统故障，确保医保结算正常进行（3分）。（二）医疗服务质量（35分）1.医疗行为规范（15分）严格遵守诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药（5分）。病历书写规范、完整，医嘱与收费项目相符（5分）。无分解住院、挂床住院等违规行为（5分）。2.医疗服务态度（10分）热情接待参保患者，耐心解答疑问，无推诿、刁难患者现象（5分）。尊重患者知情权，如实告知病情、治疗方案及费用情况（5分）。3.医保服务设施（10分）医保服务设施齐全，标识清晰，方便患者就医（4分）。定期维护医保服务设施，确保正常使用（3分）。为参保患者提供必要的便民服务（3分）。（三）医保基金管理（25分）1.医保费用结算（15分）医保费用结算准确无误，无多收、少收、漏收现象（5分）。按时上传医保结算数据，结算成功率达到[X]%以上（5分）。及时处理医保费用结算中的问题，无因结算问题影响患者医保待遇（5分）。2.医保基金使用合理性（10分）医保基金使用合理，无不合理费用增长（5分）。严格控制医保目录外费用占比，达到规定标准（5分）。（四）医保投诉处理（10分）1.投诉受理（5分）设立医保投诉渠道，及时受理参保患者投诉（电话、邮箱、现场等）（3分）。对投诉内容进行详细记录，建立投诉台账（2分）。2.投诉处理（5分）对投诉问题及时调查核实，在规定时间内给予答复（3分）。对投诉反映的问题认真整改，处理结果得到患者认可（2分）。四、考核方式与周期（一）考核方式1.资料审查：考核工作小组定期收集各科室医保相关资料，包括医保政策培训记录、病历、费用结算清单等，进行审查。2.现场检查：不定期对临床科室、医技科室进行现场检查，查看医疗服务现场、医保信息系统操作等情况。3.数据分析：通过医保信息系统及财务数据，分析医保费用结算、基金使用等情况。4.患者满意度调查：定期开展参保患者满意度调查，了解患者对医保服务的评价。（二）考核周期每季度进行一次全面考核，考核时间为每季度末月的下旬。五、考核程序（一）准备阶段1.考核工作小组制定季度考核方案，明确考核内容、标准、方式及时间安排。2.收集整理相关考核资料和数据，准备考核所需表格、工具等。（二）实施阶段1.各科室按照考核要求，整理上报本科室医保工作相关资料。2.考核工作小组通过资料审查、现场检查、数据分析、患者满意度调查等方式，对各科室进行考核评分。（三）汇总分析阶段1.考核工作小组对考核结果进行汇总，计算各科室各项考核指标得分及总分。2.分析考核数据，找出存在的问题及原因。（四）反馈整改阶段1.考核领导小组向各科室反馈考核结果，指出存在的问题。2.各科室针对存在的问题制定整改措施，明确整改责任人及整改期限，并将整改情况书面报告医保办。3.医保办对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。六、考核结果应用（一）与科室绩效挂钩将医保季度考核结果纳入科室绩效分配体系，根据考核得分计算科室医保绩效奖金。对考核优秀的科室给予奖励，对考核不合格的科室扣减相应绩效奖金。（二）与个人绩效挂钩医护人员医保考核结果与个人绩效、职称晋升、评先评优等挂钩。对医保工作表现优秀的个人给予表彰奖励，对存在违规行为的个人进行批评