护理文书书写规范试题(附答案)

护理文书书写规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.下列关于护理文书书写时间的描述，正确的是（）A.体温单中入院时间应记录为“年-月-日时:分”，采用12小时制B.护理记录单中抢救记录应在抢救结束后6小时内补记C.手术患者术后首次护理记录应在返回病房后2小时内完成D.电子护理文书的时间戳应与医院信息系统时钟偏差不超过30分钟2.关于体温单绘制规范，错误的是（）A.口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示B.物理降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，用红色虚线与降温前体温相连C.脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示，两者重叠时绘制为“●○”D.大便次数“/E”表示灌肠后排便，“1/E”表示灌肠后排便1次3.护理记录单中“PIO”模式的“O”指（）A.护理问题（Problem）B.护理措施（Intervention）C.护理结果（Outcome）D.护理评价（Evaluation）4.下列关于护理文书修改的描述，符合规范的是（）A.书写错误时使用修正液覆盖原内容B.电子文书修改时保留原记录内容及修改痕迹，标注修改时间和修改人C.手写记录错误时划2条横线，在上方填写正确内容，签名并注明修改时间D.实习护士书写的记录由带教老师直接修改并签名，无需保留原记录5.住院患者首次护理记录应在入院后（）内完成A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时6.关于医嘱执行单的书写要求，错误的是（）A.执行长期医嘱时，在执行时间栏填写执行时间并签名B.临时医嘱执行后，应在执行时间栏填写执行时间、签名并标注“已执行”C.取消医嘱时，在原医嘱后标注“取消”，签名并注明取消时间D.口头医嘱仅在抢救时使用，执行后需在6小时内补录并签名7.护理交班报告的书写顺序正确的是（）A.出院→转出→死亡→新入院→手术→危重B.新入院→转入→手术→危重→出院→转出→死亡C.出院→转出→死亡→手术→危重→新入院→转入D.手术→危重→新入院→转入→出院→转出→死亡8.电子护理文书的保存期限应为（）A.至少15年B.至少30年C.自患者最后一次就诊起至少15年D.自患者出院之日起至少30年9.下列需在护理记录中重点记录的内容是（）A.患者晨起自行洗漱B.静脉输液时液体滴速为50滴/分C.患者主诉“夜间睡眠差，仅睡3小时”D.责任护士为患者进行健康宣教10.体温单中“大便次数”栏，“”表示（）A.未解大便B.人工肛门排便C.腹泻D.便秘11.护理记录中描述患者疼痛时，正确的记录方式是（）A.“患者诉腹痛明显”B.“患者诉上腹部持续性钝痛，评分5分（NRS）”C.“患者疼痛较前减轻”D.“患者疼痛难以忍受”12.关于护理文书签名规范，错误的是（）A.实习护士书写的记录需由带教护士双签名B.进修护士独立书写的记录需由本机构执业护士审核签名C.主班护士核对医嘱后可仅签姓氏D.电子签名需使用本人注册的用户名，禁止他人代签13.手术患者护理记录中“术中情况”应重点记录（）A.手术医生姓名B.麻醉方式及效果C.手术室温度D.患者家属情绪14.新生儿体温单中“体重”栏应（）A.每日测量1次并记录B.入院时测量1次，出院时复测C.每3日测量1次并记录D.按需测量，无特殊要求时可省略15.关于护理文书法律意义的描述，错误的是（）A.是医疗纠纷处理的重要依据B.可作为评价护理质量的客观资料C.仅用于医院内部质量管理D.是护士依法执业的证明材料16.护理记录中“病情变化”的记录应（）A.主观描述患者感受B.客观记录生命体征、症状、体征及检查结果C.省略阴性体征D.直接引用患者方言表述17.危重症患者护理记录的频次应为（）A.每1小时记录1次B.每2小时记录1次C.根据病情变化随时记录D.每日记录2次18.体温单中“血压”栏的记录要求是（）A.住院患者每日测量并记录1次B.手术患者术后每小时测量并记录至病情平稳C.高血压患者每日测量并记录2次D.所有患者入院时测量1次，出院时复测19.护理文书中“过敏史”的记录应（）A.仅记录明确过敏的药物B.记录药物、食物及其他过敏原，注明过敏反应类型C.患者否认过敏时可填写“无”D.由家属代述过敏史时无需标注20.电子护理文书打印后，需（）A.由责任护士签名确认B.无需签名，以电子签名为准C.科主任审核签名D.护士长定期抽查签名二、填空题（每空1分，共30分）1.护理文书书写应遵循______、______、______、______、______的原则（“五原则”）。2.体温单中，呼吸以______色“●”表示，相邻两次呼吸用______色直线相连。3.护理记录单中，“P”指______，“I”指______，“O”指______（PIO模式）。4.医嘱执行单中，长期医嘱的停止时间应记录为______，由______签名确认。5.护理交班报告中，“特殊患者”需重点交班的内容包括______、______、______、______。6.电子护理文书的修改应遵循______、______、______的原则，确保原记录可追溯。7.新生儿体温单需额外记录______、______、______等信息。8.护理记录中，患者主诉应使用______，并记录______（如“头痛3天，加重2小时”）。9.手术患者护理记录需记录______、______、______、______等术中关键信息。10.护理文书的保存期限，门（急）诊病历至少保存______年，住院病历至少保存______年（电子病历）。三、判断题（每题1分，共15分。正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书可以使用铅笔书写，以便修改。（）2.患者拒绝护理操作时，应在记录中注明“患者拒绝××操作，已告知风险，签名确认”。（）3.体温单中，物理降温后未测量体温时，应在原体温处标注“未测”。（）4.实习护士可以独立完成新入院患者的首次护理记录。（）5.护理记录中“患者诉胸痛”属于客观记录。（）6.医嘱执行单中，临时备用医嘱（sos）未执行时需注明“未执行”及原因。（）7.护理交班报告应在交班前30分钟完成，确保内容及时准确。（）8.电子护理文书的时间戳应与医院信息系统时钟一致，误差不超过10分钟。（）9.患者死亡后，护理记录应在24小时内完成，记录死亡时间、抢救过程及家属反应。（）10.体温单中，“小便次数”栏“/”表示未解小便。（）11.护理记录中可以使用“好转”“稳定”等模糊术语。（）12.输血护理记录需记录血型、血袋号、输血开始及结束时间、患者反应。（）13.新生儿护理记录需重点记录出生时间、Apgar评分、体重、喂养及排泄情况。（）14.护理文书中，实习护士签名应在带教护士签名前，用括号注明“实习”。（）15.电子护理文书归档后不得修改，特殊情况需修改时应经医务科批准并保留修改痕迹。（）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述护理文书书写的“五及时”要求。2.列举体温单中需要绘制或填写的5项内容（至少5项）。3.护理记录中“病情观察”应包含哪些具体内容？4.电子护理文书与手写护理文书的主要区别有哪些？5.简述护理交班报告中“手术患者”的交班重点。五、案例分析题（共40分）案例1（20分）：患者张某，女，68岁，因“突发胸痛2小时”于2024年3月10日10:30急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。11:00医嘱予“阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服”，责任护士小王于11:05执行，患者诉“服药后胃部不适”。12:00患者胸痛缓解，测血压130/80mmHg，心率78次/分，律齐。14:00患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护显示室颤，立即予胸外心脏按压，14:02电除颤1次（200J），14:05恢复窦性心律，意识恢复，诉“胸闷”。要求：根据上述案例，按照护理记录规范书写10:30-14:05的护理记录（需包含时间、病情变化、护理措施及效果）。案例2（20分）：某医院检查发现护士李某书写的护理记录存在以下问题：①3月5日10:00记录“患者诉头痛”，未记录疼痛部位及程度；②3月6日14:00记录“静滴头孢曲松钠”，未记录滴速及患者反应；③3月7日9:00记录“患者好转”，未描述具体好转指标；④签名为“李×”（仅签姓氏）。要求：指出上述记录中的不规范之处，并说明正确的书写方法。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.B5.D6.D7.A8.D9.C10.B11.B12.C13.B14.A15.C16.B17.C18.B19.B20.A二、填空题1.客观、真实、准确、及时、完整2.蓝；蓝3.护理问题；护理措施；护理结果4.年-月-日时:分；执行护士5.病情变化、特殊治疗、护理重点、潜在风险6.保留原记录、标注修改人、标注修改时间7.出生时间、Apgar评分、体重8.患者原话；持续时间9.麻醉方式、术中出血量、输液输血量、特殊用药10.15；30三、判断题1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.√8.√9.√10.×11.×12.√13.√14.×15.√四、简答题1.护理文书书写的“五及时”要求：①及时评估：入院、病情变化时及时评估并记录；②及时记录：护理措施执行后及时记录；③及时更新：病情变化、医嘱调整时及时更新记录；④及时补记：抢救等特殊情况未及时记录时，6小时内补记并注明；⑤及时归档：出院/死亡后及时整理归档。2.体温单需绘制或填写的内容（至少5项）：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数、小便次数、出入量、手术日期、术后天数、过敏史、入院/转入/出院/死亡时间。3.护理记录中“病情观察”的具体内容：①生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）；②症状与体征（疼痛部位及程度、意识状态、皮肤黏膜、排泄物性状等）；③检查结果（实验室指标、影像学报告）；④治疗反应（药物疗效及不良反应）；⑤心理状态（情绪变化、依从性）。4.电子护理文书与手写护理文书的主要区别：①载体不同：电子为数字化存储，手写为纸质；②修改方式：电子需保留修改痕迹，手写需划改并签名；③签名方式：电子使用数字签名，手写为手写签名；④保存方式：电子长期存储于信息系统，手写需纸质归档；⑤共享性：电子可多终端实时共享，手写需人工传递。5.护理交班报告中“手术患者”的交班重点：①手术方式、麻醉类型及效果；②术中情况（出血量、输液输血量、特殊用药、意外情况）；③术后生命体征（血压、心率、呼吸、意识）；④切口情况（敷料渗出、引流液性状及量）；⑤特殊护理（体位要求、管道护理、疼痛管理）；⑥下一步护理重点（康复训练、饮食指导、并发症预防）。五、案例分析题案例1护理记录示例：2024-03-1010:30患者因“突发胸痛2小时”由急诊平车送入病房，神志清楚，急性病容，主诉“胸骨后压榨性疼痛，评分8分（NRS）”。测T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，SpO₂95%（未吸氧）。遵医嘱给予持续心电监护、鼻导管吸氧4L/min，建立静脉通道。已通知医生，完善术前准备（抽血、备皮、签署手术同意书）。11:00遵医嘱予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，协助患者取半卧位。11:05患者诉“服药后胃部有灼热感”，评估无恶心、呕吐，安抚患者，告知为药物常见反应，继续观察。12:00患者主诉“胸痛较前缓解，现为3分（NRS）”。测P78次/分，BP130/80mmHg，SpO₂98%（吸氧中）。心电监护示窦性心律，ST段较前回落。继续观察生命体征及胸痛变化。14:00患者突然意识丧失，呼之不应，心电监护显示室颤。立即呼叫医生，启动抢救流程：①去枕平卧，开放气道；②胸外心脏按压（频率100-120次/分，深度5-6cm）；③14:02予非同步电除颤1次（200J），除颤后继续胸外按压；④14:05患者恢复窦性心律，意识恢复，自主呼吸存在，诉“胸闷”。测P92次/分，BP105/65mmHg，SpO₂92%（吸氧4L/min）。遵医嘱予肾上腺素1mg静推，继续心电监护，密切观察病情变化。已向患者家属告知病情及抢救过程，家属表示理解。记录护士：王××案例2不