ICU患者急性肾功能衰竭诊疗救治进展

ICU患者急性肾功能衰竭诊疗救治进展

急性肾功能衰竭(ARF)是由于各种原因引起肾功能在

短期内突然下降，包括肾小球滤过率明显下降所致的氮质血

症，及肾小管重吸收和排泄功能障碍导致的水、电解质及酸

碱平衡失调的一种临床综合征。

广义的ARF分为肾前性、肾性和肾后性三大类，狭义ARF

特指急性肾小管坏死(ATN)o

因几乎所有ARF均存在不同程度的ATN,故急诊医学中

的ARF,除特别说明者外，概指ATN而言。本节重点讨论ATN。

ATN是由各种原因引起的肾缺血和肾毒性损害，导致肾

功能迅速减退而出现的临床综合征。大部分ATN属可逆性病

变，如经及时处理，肾功能可在数周或数月内恢复正常。

一、病因

L肾缺血性损害为急性肾小管坏死最常见的原因，主要

由于肾血流量急剧下降引起，如大量失血、严重创伤、休克

等，还可由心肺复苏和肾移植手术后的治疗出现缺血再灌注

损伤所致。

2,肾毒性损害

(1)外源性肾毒性物质：包括：①肾毒性药物，如氨

基糖昔类抗生素(庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素)、

磺胺类药物、环泡素A及部分抗肿瘤化疗药(顺箱、卡粕)

等；②重金属及化学毒素，如汞、碑、铀、络、铅及氟化物、

四氯化碳、甲苯和某些农药等；③生物毒素，如毒蕈、蛇毒、

蜂毒等，还有杀虫剂、灭鼠药等。

（2）内源性肾毒性物质：各种原因导致横纹肌溶解（如

挤压伤、剧烈运动、缺氧、中毒等），溶血、高钙血症、高

尿酸血症及肿瘤坏死溶解综合征等。

3,感染或传染性疾病常见于严重的细菌感染（如金黄色

葡萄球菌败血症、革兰阴性菌败血症等）、霉菌感染及重症

病毒感染（如流行性出血热等）、钩端螺旋体病等。

二、发病机制

急性肾小管坏死的发病机制仍未完全阐明。目前认为其

发生可能是肾脏血流动力学改变、肾缺血-再灌注损伤、急

性肾小管结构与功能损伤等多种因素综合作用的结果。

1,肾脏血流动力学改变在缺血性损伤时，由于肾血流量

明显减少，肾灌注压力降低，造成肾皮质及皮髓交界区缺血、

缺氧，导致肾小管坏死。早期补充血容量或应用血管扩张剂

以加大肾脏血流量并不能改善肾小球滤过率。因此，肾脏血

流动力学改变的作用有限。

肾脏血流动力学改变与肾内血管收缩和髓质淤血两个

因素有关。肾内血管收缩主要与内皮细胞功能紊乱、内皮源

性缩血管物质（如内皮素）与舒血管物质（如一氧化氮）的

产生及作用平衡失调有关。在急性肾衰时肾髓质淤血主要是

由于肾脏外髓部对缺血、缺氧敏感，损伤较重，毛细血管内

有红细胞、血小板和白细胞聚积，造成淤血和髓质持续低灌

注。以上变化可引起缺血性肾损伤的持续血流动力学改变。

2.肾小管上皮细胞损伤缺血、缺氧、肾毒性物质以及缺

血再灌注损伤，均可引起肾小管上皮细胞的代谢和功能损害。

其主要表现为细胞内三磷酸腺昔(ATP)耗竭，能量分解代

谢大于合成代谢。缺氧早期随ATP消耗，无氧糖酵解增加，

细胞内pH降低；同时，细胞膜上多种依赖ATP的酶类或转

运蛋白活性下降，使得细胞内游离钙离子(Ca2+)超载。

细胞内Ca2+增加可引发多种细胞生物学改变，如损伤线粒

体能量代谢，促进氧自由基产生，造成脂质过氧化，加重细

胞质膜的损伤；破坏细胞骨架，使细胞相互之间、细胞与基

底膜之间的黏附性降低；使细胞质膜上的钙依赖性蛋白酶和

磷脂酶被激活，加重细胞质膜损伤和破坏等等。由于质膜的

通透性增加，使细胞质内正常的Na+、K+浓度不能维持，细

胞内Na+增加，水进入细胞内，引起细胞肿胀。病变若持续

则造成细胞变性坏死。

3.肾小管结构破坏与功能紊乱严重挤压伤和急性毒物

中毒等引起ATN病理变化以肾小管细胞脱落、坏死等急性损

害及肾间质水肿等为主要改变，说明ATN主要发病机制是由

于肾小管原发性损害引起GFR降低或停止，不少学者提出肾

小管上皮细胞黏附分子和多肽生长因子在ATN发生、发展和

碍，甚至发生DICo②水电解质酸碱失衡，可出现水潴留及

低钠血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症及代谢性酸中毒

等。

(2)多尿期：当每日尿量超过400nli时，表明进入多

尿期，当每日尿量超过2500ml时即为多尿。多尿期时限长

短与少尿期大致田等，平均10-14do若尿量忽多忽少，或

始终不超过800ml/d,且无明显少尿，提示原发病因未能彻

底去除，或又发生了新问题，预后差。此期肾小管及肾小球

功能均未完全恢复，尿毒症威胁仍然存在，因尿量急增进一

步影响水电解质平衡，应加强监护治疗。

(3)恢复期：多尿期后肾小管上皮细胞再生修复明显，

尿量、血尿素氮、肌酎水平等逐渐恢复至正常范围，临床症

状消失。肾小球滤过功能尚需数月至一年始能完全恢复正常,

少数病人遗留永久性损害。

2.非少尿型ATN通常由肾毒性物质引起，是肾损害程度

较轻的一个类型

尿量维持在400ml/d以上，甚至无明显变化，但因肾小

管损害，故尿渗透浓度V350mosm/J因病人尚保有一定程

度的肾功能及尿量，故临床无明显的多尿期，尿毒症及水电

解质酸碱平衡改变均较少尿型轻，预后较好。实验室检查若

血肌酎尿素氮水平不再升高，提示疾病开始恢复；恢复正常

水平，表明疾病已接近痊愈。

3.初发期ATN又称ARF中间型，是肾前性氮质血症向ATN

发展的中间过程，肾小管上皮细胞尚未发生凝固性坏死。若

病因未除，一般24h后即可发展成肾小管上皮细胞凝固性坏

死，出现典型的ATN症状和体征。

四、诊断及鉴别诊断

1.初发期ATN的诊断除有明确的致病因素及少尿等ATN

症状外，实验室检查有以下特点：尿/血渗透压为1.1：1.4；

尿钠在20〜40nllnol/L；尿常规检验有轻度蛋白尿及少量管型。

2.ATN诊断有明确的致病因素，突然少尿或无尿，血肌

酎每日升高88.4-176.8mmol/L,尿素氮升高3.6~

10.7mmol/Lo下述实验室检验具有诊断及鉴别诊断价值：

(1)必备条件：①钠(滤过)排泄分数(FENa)>2O

②肾衰指数(RFI)>2o

FENa二(尿钠♦血钠)+(尿Cr+血Cr)X100

RFI=尿Na+(尿Cr+血Cr)

(2)选择条件：以下四项中至少两项异常：①尿/血肌

酎V20：1；②尿/血渗透压VL1：1；③尿钠浓度V40mmol/L；

④尿氯浓度>40mmo1/L0

应注意各项检查必须在开始治疗前收集标本，否则影响

可靠性。对诊断困难的病例，可进行肾影像学检查如X线腹

部平片、肾血管造影、CT、核磁共振、肾超声检查、核素检

查等。

五、救治措施

1.积极去除病因

2.积极治疗并发症，纠正水电解质平衡

3.有前景的新药①心钠素（ANP）：该药具有强大的排钠、

利尿、扩张血管及抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）等作用。

其排钠、利尿作用为吠塞米的500〜1000倍，同时还增加钙、

镁及磷经尿排出，增加尿肌酎及自由水清除率。对ARF和CRF

（慢性肾衰）均有良好效果。②生长因子：表皮生长因子（EGF）

具有强大的促上皮细胞分裂作用，有利于ATN时小管上皮细

胞再生；胰岛素样生长因子（IGF）主要存在于集合管、髓

拌薄段，近端小管及肾小球亦有少量，近来发现系膜细胞及

巨噬细胞中亦存在少量IGF。缺血性肾损害应用IFG治疗，

可加速上皮细胞生长及增加肾小球滤过率；成纤维细胞生长

因子（FGF）的主要作用为促进小管上皮细胞分裂、解除血

管痉挛、维持细胞正常钙平衡及促进纤溶酶原活化物生成及

分泌。

4.ATP-MgC12有助于肾ATP水平恢复及结构修复。但单

用ATP或单用MgC12均无效。

5•清除氧自由基包括S0D、维生素C、维生素E和别喋

吟醇等。中药黄茯、当归、女贞子、灯盏花、穿心莲及黄连

素等亦有清除自由基的作用。

6.钙拮抗剂有助于防治因钙内流导致的病理及病理生

理损害。

7.针对细胞因子和介质的治疗包括应用激素、单克隆抗

体、受体阻断剂等。己酮可可碱和白藜芦醇等具有抑制炎症

细胞产生细胞因子和介质的作用。血浆置换和血液滤过也可

清除细胞因子和炎性介质，有一定疗效。

8.透析治疗透析治疗是治疗急性肾衰的有效措施，可使

病人度过少尿期、降低并发症和病死率。对纠正氮质血症、

高钾血症、水中毒所致的肺水肿、脑水肿及高血压，纠正酸

中毒和改善症状均有明显效果。透析指证：急性肺水肿高钾

血症血钾>6.5mniol/L,高分解状态少尿或无尿2d以上、

C02-CP<13mmol/L或实际重碳酸盐V15mmol/L、血尿素氮上

升达