病历书写规范练习题及答案

病历书写规范练习题及答案一、单项选择题（本类题共30小题，每小题1分，共30分。每小题备选答案中，只有一个符合题意的正确答案。多选、错选、不选均不得分。）1.病历书写的核心原则是（）A.字迹美观B.客观、真实、准确、完整、及时、规范C.内容简洁D.无需签字确认2.病历书写应当使用的文字是（）A.中文B.英文C.拼音D.任意文字均可3.急诊病历书写应当在患者就诊后（）小时内完成A.1B.2C.6D.124.住院病历应当在患者入院后（）小时内完成A.6B.12C.24D.485.病历书写中，患者基本信息不包括（）A.姓名、性别B.年龄、籍贯C.职业、联系方式D.患者家属的职业6.主诉的书写要求不包括（）A.简明扼要B.概括主要症状或体征C.注明发病时间D.详细描述发病机制7.主诉一般不超过（）个字A.10B.20C.30D.408.现病史的核心内容是（）A.患者的既往病史B.患者本次发病的详细经过C.患者的家族病史D.患者的个人史9.既往史不包括（）A.既往疾病史B.手术、外伤史C.过敏史D.本次发病的症状10.下列哪项不属于个人史的内容（）A.出生地、长期居住地B.职业、工作环境C.婚姻状况D.饮食习惯11.家族史是指（）的健康状况A.患者本人B.患者直系亲属C.患者朋友D.患者同事12.体格检查记录应当按照（）顺序书写A.随意顺序B.从头到脚C.从局部到全身D.从躯干到四肢13.辅助检查结果记录的要求是（）A.只记录阳性结果B.只记录阴性结果C.阳性、阴性结果均需记录，注明检查时间、机构D.无需记录检查机构14.诊断记录应当明确（）A.主要诊断、次要诊断B.仅主要诊断C.仅次要诊断D.无需明确诊断15.书写病程记录时，首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成A.6B.12C.24D.4816.病程记录的书写频率要求，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次A.1B.3C.5D.717.手术记录应当由（）书写，在手术结束后（）小时内完成A.手术医生，24B.护士，12C.实习医生，6D.麻醉医生，4818.术后病程记录应当在术后（）小时内完成A.2B.6C.12D.2419.病历书写中，出现错字时，正确的修改方法是（）A.用涂改液涂改B.用刀片刮除C.划双横线标注，注明修改时间及修改人D.直接覆盖错字20.下列哪项不属于病历书写的禁止行为（）A.伪造、篡改病历B.隐匿病历资料C.客观记录病情D.代签病历21.患者出院时，出院记录应当在患者出院后（）小时内完成A.12B.24C.48D.7222.出院记录的核心内容不包括（）A.入院情况、诊断B.治疗经过C.出院医嘱D.患者家属的意见23.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成A.6B.12C.24D.4824.死亡讨论记录应当在患者死亡后（）内完成A.1天B.3天C.1周D.2周25.病历资料的保管责任主体是（）A.患者本人B.医疗机构C.患者家属D.医护人员个人26.患者有权查阅、复制的病历资料不包括（）A.门诊病历B.住院志C.病程记录D.医嘱单27.病历书写应当使用（）笔书写A.铅笔B.蓝黑墨水或碳素墨水C.红笔D.彩色笔28.下列哪项属于病历书写的基本要求（）A.字迹潦草B.内容完整C.无需签字D.可随意修改29.对意识不清、无法陈述病情的患者，病历书写中病史可由（）提供A.医护人员猜测B.患者家属或陪同人员C.无关人员D.无需记录30.病历书写规范的核心目的是（）A.便于医院管理B.保障医疗质量和医疗安全，为诊疗、教学、科研提供依据C.应付检查D.记录患者信息二、多项选择题（本类题共10小题，每小题2分，共20分。每小题备选答案中，有两个或两个以上符合题意的正确答案。多选、少选、错选、不选均不得分。）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.完整E.及时、规范2.病历的组成部分包括（）A.门诊病历B.住院病历C.病程记录D.辅助检查报告E.医嘱单3.主诉的书写要求包括（）A.简明扼要B.概括主要症状或体征C.注明发病时间D.语言规范E.详细描述症状细节4.现病史应当包括的内容有（）A.发病时间、诱因B.主要症状的特点C.病情发展变化D.既往治疗情况E.家族病史5.既往史包括的内容有（）A.既往疾病史B.手术、外伤史C.过敏史D.预防接种史E.本次发病症状6.病程记录的主要内容包括（）A.病情变化B.检查结果分析C.诊疗措施及效果D.医嘱调整E.患者的心理状态7.病历书写的禁止行为包括（）A.伪造病历B.篡改病历C.隐匿病历D.代签病历E.客观记录病情8.出院记录应当包括的内容有（）A.入院情况B.诊断结果C.治疗经过D.出院医嘱E.随访要求9.病历修改的正确方法应当符合（）要求A.划双横线标注错字B.注明修改时间C.注明修改人D.不得涂改、刮除E.可随意修改后签字10.医疗机构在病历管理中的义务包括（）A.妥善保管病历B.为患者提供查阅、复制病历服务C.规范病历书写D.不得伪造、篡改病历E.随意销毁病历三、判断题（本类题共10小题，每小题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”，不答不得分。）1.病历书写可以使用铅笔，方便修改。（）2.急诊病历可以在患者就诊后24小时内完成。（）3.主诉可以详细描述患者的发病机制和治疗过程。（）4.现病史不需要记录患者的病情变化过程。（）5.病历书写出现错字时，可用涂改液涂改后重新书写。（）6.手术记录应当由手术医生在手术结束后24小时内完成。（）7.患者有权查阅、复制自己的全部病历资料，包括病程记录。（）8.死亡记录应当在患者死亡后12小时内完成。（）9.病历资料应当由医疗机构妥善保管，不得随意销毁。（）10.代签病历、伪造病历属于违规行为，应当承担相应责任。（）四、简答题（本类题共3小题，每小题5分，共15分。紧扣题意，简要回答，无需展开过多。）1.简述病历书写的基本原则。2.简述主诉的书写要求及内容。3.简述病历修改的正确方法及禁止行为。五、案例分析题（本类题共2小题，每小题10分，共20分。要求结合背景资料，运用病历书写规范基础知识回答相关问题，紧扣题意，无需展开过多。）1.背景资料：患者李某，男，45岁，因“突发胸闷、胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性心肌梗死”。接诊医生为快速抢救患者，未及时书写急诊病历，待患者病情稳定后，于入院后8小时补写急诊病历，且书写过程中，将患者的发病时间写错，直接用涂改液涂改后修改，未注明修改时间及修改人。问题：（1）该医生在病历书写过程中存在哪些违规行为？（2）急诊病历的书写时限要求是什么？（3）病历修改的正确方法是什么？（4）该医生的违规行为可能带来哪些不良后果？2.背景资料：患者张某，女，38岁，因“咳嗽、咳痰3天，发热1天”入院，诊断为“急性上呼吸道感染”。住院期间，主管医生书写病程记录时，仅记录了患者的体温变化，未记录咳嗽、咳痰症状的改善情况，也未记录检查结果及诊疗措施调整。患者出院时，出院记录未注明出院医嘱及随访要求，且未由主管医生签字确认。问题：（1）该主管医生在病历书写中存在哪些问题？（2）病程记录的核心书写要求是什么？（3）出院记录应当包含哪些核心内容？（4）针对该医生的问题，应当采取哪些整改措施？六、答案（单独分页）一、单项选择题答案1.B2.A3.C4.C5.D6.D7.C8.B9.D10.C11.B12.B13.C14.A15.A16.B17.A18.B19.C20.C21.B22.D23.A24.C25.B26.C27.B28.B29.B30.B二、多项选择题答案1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCD10.ABCD三、判断题答案1.×2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.√四、简答题答案1.基本原则：客观、真实、准确、完整、及时、规范，书写内容应当符合医学规范，字迹清晰可辨，不得伪造、篡改、隐匿。2.书写要求：简明扼要、语言规范，概括患者主要症状或体征，注明发病时间，一般不超过30个字。内容：主要症状（或体征）+发病时间（或病程）。3.正确方法：出现错字时，划双横线标注错字，注明修改时间及修改人，不得涂改、刮除、覆盖。禁止行为：禁止伪造、篡改、隐匿病历，禁止用涂改液、刀片等修改病历，禁止代签病历。五、案例分析题答案1.（1）违规行为：未在规定时限内书写急诊病历；修改病历使用涂改液，未按规范标注修改时间及修改人；写错患者发病时间。（2）时限要求：急诊病历应当在患者就诊后6小时内完成。（3）正确方法：划双横线标注错字，注明修改时间及修改人，不得涂改、刮除。（4）不良后果：影响病历的真实性、规范性；可能导致医疗纠纷时无法作为有效证据；违反病历书写规范，面临相关处罚。2.（1）存在问题：病程记录内容不完整，未记