儿童医院急性肾功能衰竭诊疗常规

XX儿童医院

急性肾功能衰竭诊疗常规

【诊断】

1.尿异常

(1)少尿标准为：24小时尿量＜250小1/步,或新生儿每小时尿量＜1rnl/kg,

婴幼儿24小时尿量＜200ml,学龄前儿童(3小ml,学龄儿童＜400ml。

(2)无尿标准为：24小时尿量＜50ml,新生儿每小时尿量＜0.5为/kg。

(3)尿沉渣检查异常可见蛋白、红细胞、白细胞及管型，可见肾衰竭管型。

尿比重固定在1.010-1.020o

2.氮质血症血肌肝(Cr)＞176nmol/L,血尿素氮(BUN)＞10.7mmol/L。表现

为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，严重者消化道出血、贫血、嗜睡、烦

躁、抽搐、昏迷等。

3.水电解质紊乱有水肿、高血压、肺水肿、心衰等循环充血症状，血电解

质三高(高钾、高磷、高镁)及三低(低钠、低氯、低钙)。

(1)血钾＞5.5mmol/L。表现为乏力、口唇及四肢麻木、心动过缓、心音低

钝、心律失常、肌张力减低、膝反射消失。血钾＞6mmol/L时心电图示T波高尖，

QRS波增宽。P—R间期延长等。血磷＞1.8mmol/Lo血镁＞0.99mmol/Lo

(2)血钠＜135mmol/L。严重者＜120mmol/L,表现为头晕、呕吐、嗜睡、

血压卜.降、休克、昏迷、惊厥。血氯(96mmol/L,血钙＜1.75mmol/L,严重者

发生抽搐。

4.代谢性酸中毒血C02结合力＜18mmol/L,,标准重碳酸盐(HCXV)。8

mmol/L,碱剩余＜—3mmol/L,血pll＜7.30o表现为呼吸深快、乏力、嗜睡或

烦躁、心动过速、血压下降。

5.排除相似疾病根据病史与表1中的检测内容，排除肾前性急性肾衰；

根据病史、x线或B超排除泌尿道梗阻所致肾后性急性肾衰。

必须具有上述第1、2、5条，即可诊断为肾性急性肾衰。余为参考条件。如

尿量＞400ml/d,但血肌酢、血尿素氮持续升高，可诊断为非少尿型急性肾衰。

【肾功能分期诊断】12001年中华儿科学会肾脏病学组制订)

1.肾功能正常期血尿素氮(BUN)、血肌酊(SCr)及肌酊清除率(Ccr)正常。

2.肾功能不全代偿期血BUNsSCr正常,Ccr为50〜80ml/(min4.73m2)o

3.肾功能不全失代偿期血BUN210.7mmol/L(30mg/dl),SCr>176

pmol/L(2mg/dl),Ccr为30〜50nli/(min•1.73m~)。

4.肾功能衰竭期(尿毒症期)Ccr为10-30ml/(min•1.73m2),血BUN

221.4mmol/L(60mg/dl),SCr>353.6umol/L(4mg/dl),并出现疲乏、不安、

胃肠道症状、贫血、酸中毒等临床症状。

5.终末期Ccr<10ml/(min-1.73m2),如无肾功能替代治疗难以生存。

【鉴别诊断】

1.肾前性肾衰与肾性肾衰的鉴别(见表1)

(1)钠排泄分数(Fena):是尿诊断指标中最敏感的，阳性率高达98%。在肾前性

肾衰时Fena<l%,而肾性肾衰时，钠排泄分数(&na)=(尿钠/而钠)

x(血肌酊7尿肌酢)x100%

(2)肾衰指数(RFI):肾前性肾衰时,RFI<1,而肾性肾衰时RFI>1可达410。

肾衰指数二尿钠X血肌酊/尿肌酎

(3)补液试验当可能有脱水、血容量不足时，可作补液试验，即用2:1等渗

液，15、20nil/kg快速输注(半小时内输完)如1〜2小时内尿量明显增加，为肾前

性少尿；如尿量<17ml/hr,则可能为肾实质性肾衰。

(4)利尿试验如补液后无反应可使用20%甘露醇，0.2~0.3g/kg,在20~30分

钟推注，观察每小时尿量2〜3小时，如尿量>40ml/hr表明为肾前性，需继续补

液改善循环;如尿量增加不明显(<40ml/hr)在无循环充血情况下可再试1次。或

给速尿「2n】g/kg,若仍无改善，表明为肾实质性肾衰。

表1肾性及肾前性肾功能衰竭的鉴别

肾性肾前性

1.症状与体征脱水征无或有有

血压正常或偏高低

眼不凹凹

2.血检Hb低或正常高

BUN升高正常或偏高

血钾偏高正常或偏高

中心静脉压正常或偏高低

3.尿检查常规蛋白+管型基本正常

比重<1.014>1.020

4.尿诊断指标尿钠>40mmol/L<20mmol/L

渗透压尿<350mosm/lL>500

尿/血渗透压<1.1>2

尿/血肌酢<20>40

尿/血尿素氮<3>8

肾衰指数>1<1

排泄钠分数>1%<1%

5.补液及利尿试无效利尿

验

2.肾后性肾衰与肾性肾衰的鉴别

肾后性尿路梗阻、先天尿路畸形、双侧输尿管连接部狭窄、肾结石（孤立肾

结石嵌人输尿管）、肾结核、肿瘤压迫输尿管、磺胺结晶等均引起少尿。腹部平

片、肾盂造影、B超有助病因诊断。

【治疗】治疗原则：治疗原发病，改善循环，纠正水电解质紊舌L,治疗并发症，

透析治疗

一、少尿期

1.利尿疗法

用于急性肾衰早期，每次多巴胺和立其丁各0.3mg/kg加入100〜250mlGS中，

按多巴胺每分钟5ug/kg速度静点，结束后用速尿ling/kg静推。

2.严格控制水分入量，量出为入

（1）经典公式：每日液量=前一日尿量+不显性失水（每日300〜400ml//）+

异常丢失量一内生水量（每日100ml/m2）o

（2）经验公式：每日液量=前一日尿量+异常丢失量+30ml/kg（＜1岁）或20

ml/kg（1〜2岁）或15ml/kg（＞2岁）

体温升高1度增加75ml/m2•d。每日应注意评估患者含水状态，临床有无

5%碳酸氢钠nd数=[17—病人标准重碳酸盐（mmol/L）]X体重（kg）X0.5X

1.7

7.低钙血症常发生在纠酸时，可静推10%葡萄糖酸钙0.51ml/kg

8.并发症治疗

（1）高血压和高血压脑病双克1mg/kg/次，每日2〜3次。硝苯地平（心痛定）

0.2~0.3mg/kg•次，每日3次。卡托普利（开博通）每日0.3mg起，视疗效

增量，最大量每日lmg/kg,分2~3次给药，年长儿首次6.5mg,此后12.5mg

/次qI2h。利血平每次0.07mg/kg（最大量＜1.5mg）肌注,以后按每日0.02mg/kg,

分3次口服。硝普钠1〜8ug/kg•min,根据血压调整滴速。

（2）心衰治疗洋地黄类慎用，以利尿、限水、限盐及扩血管药为主。

（3）胃肠道出血西米替丁（泰胃美）20mg/kg•d,分3次口服，或每次0.2

静滴。洛赛克0.7mg/kg•次，口服或静滴.去甲肾上腺素8mg加到100ml冰盐

水中，胃管注入，保留30分钟，每1〜2小时一次；或口服20〜30ml,每1〜2

小时一次。凝血酶5000U/40ml胃管注入。

（4）预防感染有感染迹象者尽早给予无声毒性抗生素，依血肌酊浓度调整给

药剂量和间隔时间，肾衰时剂量=正常人剂量/病人血肌酎（mg/L）,肾衰时给药

间期=正常人给药间期/病人血肌酎（mg/L）血肌酎（umol/L）X0.0113=血

肌酊（mg/dl）

9.透析疗法目前主张早期透析，首选腹膜透析。透析指处征：

（1）血钾＞6.5inmol/L；

（2）血Ph＜7.2,HC03＜12mmol/L；

（3）血尿素氮（BUN）＞35.7mmol/L,血肌酊（SCr）婴儿＞442nmol/L,幼儿＞530

umol/L,年长儿＞707umol/L；

（4）急性心力哀竭、肺水肿和脑水肿：

（5）尿毒症症状明显。

二、多尿期的治疗

1.防治水电解质紊乱，多尿期早期仍有氮质血症及高钾血症，按少尿期原则处

理的。多尿期尿量大于30000ml,补液量为前日尿量的1/2~2/3,为1/2含

钠溶液，注意防治低钠、低钾血症及脱水。

2.着血肌酊接近正常时，可增加饮食中的蛋白质。

三、病因治疗针对有关病因及原发病治疗。

【预后评价】

预后取决于原发病的性质、病情的严重程度、诊断是否及时与合理。在广泛开展

透析疗法后，本病死亡率有所下降，但仍然高达30%。一般少尿或无尿时间持续

3〜4周以上者或发生多脏器功能衰竭者死亡率高，可达85%,预后恶劣。非少尿

型急性肾衰者预后良好。

【新进展】

1.近年