儿科消化系统疾病诊疗常规小儿腹泻病诊疗规范

儿科消化系统疾病诊疗常规

小儿腹泻病

【定义】是一组多病原、多因素引起以大便次数增多和大便性状改变（呈稀水便、

糊状便、黏液脓血便）为特点的一组消化道综合征。

【病因】病因分为感染性和非感染性因素。

1.感染性因素

（1）病毒：是我国目前婴幼儿腹泻的主要病因，主要病原为轮状病毒，肠道腺

病毒、诺如病毒和星状病毒，其它有肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒、）

和冠状病毒等。

（2）细菌：主要包括①致腹泻大肠杆菌：根据引起腹泻的大肠杆菌毒力基因、

致病性、致病机制和临床症状分为肠致病性大肠杆菌、肠产毒性大肠杆菌、扬侵

袭性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌和肠集聚性大肠杆菌；②志贺氏菌；③沙门

氏菌；④空肠弯曲菌；⑤伤寒杆菌。

（3）真菌致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。

（4）寄生虫临床已少见，病因可以为蓝氏贾第频毛虫、阿米巴原虫和隐抱子虫

等。

2.非感染因素

（1）食饵性腹泻多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食

物品种，或过早•喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。

（2）症状性腹泻如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急

性传染病时，可由于发热或病原体的毒素作用而并发腹泻。

（3）过敏性腹泻如对牛奶或大豆（豆浆）过敏引起的腹泻。

（4）其他原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降瓜（主要为乳糖酶），肠道对糖

的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻。气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加；

天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。

【诊断要点】

1.根据大便性状和次数判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变（呈稀水便、

糊状便、黏液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。

2.根据病程分类。急性腹泻病：病程W2周；迁延性腹泻病：病程为2周〜2

个月；慢性腹泻病：病程＞2个月。

3.对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。

（1）脱水程度的分度与评估：

脱水程度

轻度脱水中度脱水重度脱水

丢失体液占体重5%占体重5%—10%占体重10%以上

精神状态稍差萎靡或不安极度萎靡，重症病容

皮肤弹性尚可差消失（捏起皮肤回复22秒）

唇舌粘膜梢干燥干燥干燥

前卤眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷

尿量稍少明显减少极少甚至无尿

四肢暖稍凉厥冷

脉搏正常快快而弱

血压正常正常或下降降低、休克

（2）尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。

4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流

行情况初步估计病因，急性水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒或产肠毒

素性细菌感染，黏液按性、脓血使患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染。

有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。

5.对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。

【鉴别诊断】

1.肠套叠部分患儿初起以腹泻为首发症状，但根据其他临床表现如呕吐、

阵发性腹痛（哭闹）、血便和腹部扪及肿块可以疑似诊断。腹部超声扫描检

查发现腹部肿块和横断面显示同心圆可确诊。

2.急性阑尾炎临床表现为脐周或中上腹部隐痛，逐渐加重，并转移至右下腹，

呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛，伴有恶心呕叶.、腹泻或便秘，严重

者可出现发热。体检：麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张，结肠充气试验阳性;

若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性，血白细胞和中性粒细胞增高。

3.坏死性小肠结肠炎临床表现为呕吐、腹胀、腹泻。腹泻开始为水样或黏液

稀便，继而出现赤豆汤样血水便或果酱样便。患儿多伴有全身感染中毒症状，如

发热、精神萎靡、烦躁、嗜睡、面色苍白，严重时可发生感染性休克，有明显脱

水、电解质紊乱。

【治疗】

治疗原则是预防和纠正脱水，饮食调整，对症治疗和合理用药。

1.预防和纠正脱水

（1）预防脱水：从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。建议

在每次稀便后给予补充一定量的液体（＜6月，50ml；6〜2岁，100ml；2〜10岁

150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。

（2）轻〜中度脱水:口服补液及时纠正脱水,应用0RS,用量（ml）二体重（kg）

X（50〜75）,4h内服完，密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用0RS液,以

下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻（〉IO-2Oml/kg・h）:

②0RS液服用量不足；③频繁、严重呕吐。如果4h患者仍有脱水表现，要调整

补液方案。

（3）重度脱水：①静脉输液液体采用静脉用的糖盐混合溶液，需到医院进行，

首先以2：1等张液20ml/kg,于30〜60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增

加血容量，并进行评估，如循环未改善则可再次扩容。在扩容后根据脱水性质（等

渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液）按80ml/kg继续静滴，

先补2/3量，婴幼儿5、较大儿童2.5h；在补液过程中，每1〜2h评估一次患者

脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6h后或较大儿童在3h后重新评

估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗；一旦患者可以口服，通常婴儿在

静脉补液后3〜4h后，儿童在1〜2h后，即给予ORS。

（4）鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件，立即转运到其他医疗机构静脉

补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液，以每小时

20nd/kg的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量入超

过120ml/kg。每1〜2h评估一次患者脱水情况。

（5）纠正代谢性酸中毒：一般主张pHV7.3时可用碱性液。若已知血气分析结

果，可用剩余碱（BE）值按公式计算：5%碳酸氢钠毫升数式-测定BE（mmol/l）］X

（主治

轻或中二线医

III级无或副主

度生

任医师）

（住院

无或轻一线医

IV级无或主治

度生

医生）

【入院标准】

腹泻病患儿如出现下列情况之一者需住院治疗：

1.腹泻病并频繁呕吐；

2.腹泻病并中度以上脱水，并且不能口服补液者；

3.腹泻病并病毒性心肌炎；

4.腹泻病并中度或重度蛋白质-热能营养不良。

【特殊危重指征】

1.重度脱水。

2.严重的酸碱失衡及电解质紊乱。

3.并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔。

4.并发中毒性心肌炎。

5.并发严重的肝功能损害。

6.出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状。

【会诊标准】

1.出现难以纠正的重度脱水、酸碱失衡及电解质紊乱需请PICC会诊。

2.并发肠套登、肠梗阻、肠穿孔，需请外科会诊。

3.并发中毒性心肌炎，需请心内科会诊。

4.出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状需请神经科会诊。

【并发症及处理】

1.并发重度脱水及严重的酸碱失衡及电解质紊乱时，予积极纠正。

2.并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔，请外科会诊，协助治疗。

3.并发心肌炎和严重的肝功能损害，予营养心肌及护肝治疗。

【谈话要点】

1.患儿患腹泻病的脱水程度、可能病因及病程。

2.需完善血常规、大便常规、大便培养细菌、必要时要行胃肠镜检查。

3.治疗的主要目的是预防及纠正脱水、合理饮食及营养、对症治疗及对因治疗，

若为细菌、真菌及寄生虫感染则给予抗感染治疗

4.可能并发肝功能和/或心功能损害、肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及神经系统并发

症、激发营养不良等。

5.大多数预后良好。

6.此次入院的预计费用。

【出院标准】

1.精神、食欲好转，无发热，呕吐停止。

2.大便性状好转，次数接近正常。

3.脱水、电解质紊乱纠正。

4.合并中度或重度营养不良者，患儿进食量能满足其生长发育所需。

【出院指导】

1.腹泻病若好转出院，需到消化专科门诊随访